Traitement de l’apnée du sommeil

On estime qu’il y a plus de 90 millions de personnes en Amérique du Nord qui souffrent d’insomnie, de ronflement ou d’apnée du sommeil.

L’apnée du sommeil est une maladie. Elle peut être traitée mais pas guérie. Le traitement proposé par votre médecin dépendra de votre degré d’apnée selon qu’elle est légère, modérée ou sévère.
À ce jour, il n’existe aucun médicament qui puisse soigner l’apnée du sommeil. Il existe par contre des traitements mécaniques qui sont très efficaces dont :

Ventilation à pression positive continue (PPC ou CPAP)

• Ce traitement utilise un appareil ayant un compresseur et un humidificateur et qui permet d’ insuffler de l’air en continu par le nez, grâce à un masque porté pendant le sommeil.
• Cet appareil est considéré comme traitement de choix ou le “gold standard” pour les gens souffrant d’un syndrome d’apnée obstructive du sommeil (SAOS) surtout pour les cas modérés et sévères. Le terme CPAP est une abréviation pour le terme anglais “Continuous Positive Airway Pressure“. L’un des termes utilisés en français est un appareil à pression positive aérienne continue (PPAC)  ou simplement un appareil à pression positive continue (PPC).
• L’air insufflé permet de maintient les voies respiratoires ouvertes de façon continue, ce qui supprime les apnées et permet de normaliser le flux de l’air (oxygène) et les échanges gazeux.
• La pression continue de l’appareil CPAP est réglée spécifiquement pour chaque personne de façon à empêcher l’affaissement de la voie aérienne dans la gorge. La sévérité de l’apnée déterminera la pression à utiliser avec le CPAP.
• Bien que ce traitement soit extrêmement efficace, il faut prendre le temps de s’habituer à dormir avec le masque. Cela peut paraître inconfortable au début, mais il faut être patient. La diminution des symptômes se fait sentir au bout de 4 à 6 semaines, à condition de porter le masque toutes les nuits.
• Ce traitement ne permettra pas une guérison mais améliorera la qualité du sommeil et diminuera plusieurs des symptômes associés à l’ AOS comme le manque de vigilance, les troubles de mémoire et la pression artérielle en cas d’hypertension associée.
• Ce traitement permet souvent d’améliorer la qualité de vie, la mémoire  et la vigilance des personnes atteintes, ainsi que de faire baisser la pression artérielle en cas d’hypertension associée.

Observance

• Malgré son efficacité, la littérature rapporte que près du 2/3 des patients (60-70%) on cessé de porter leur CPAP après un an car ils ne le tolèrent pas.
• D’autres études rapportent une acceptation de 70 à 80% des usagers  pour une durée minimale efficace de 5 heures par nuit. L’acceptation par le patient dépend principalement à sa capacité à gérer les effets secondaires reliés à l’utilisation de l’appareil.

Coût

Selon l’Association pulmonaire du Québec, un appareil CPAP et un masque peuvent coûter entre 1 500 $ à plus de 2 200 $ selon le degré de sophistication et les options de l’appareil et ces frais  ne sont pas remboursables par le Régime de l’assurance maladie du Québec (RAMQ). Les coûts reliés au traitement sont toutefois admissibles au crédit d’impôt pour frais médicaux et sont souvent couverts par certaines assurances médicales.

Orthèse d’avancée mandibulaire; appareil buccal pour le traitement de l’apnée du sommeil

• Il existe différents types d’appareils buccaux appelés  orthèses d’avancée mandibulaire (OAM) (ou orthèse d’avancement mandibulaire) qui permettent d’avancer progressivement la mâchoire inférieure (mandibule) et la langue afin de dégager les voies respiratoires supérieures et faciliter le passage de l’air en éliminant l’obstruction causée par la langue.
• Les OAM sont des appareils dentaires faits sur mesure à partir de modèles de votre dentition. Ils consistent en gouttières adaptées aux dents de chaque arcade et articulées par un mécanisme qui permet un avancement précis et progressif de la mandibule jusqu’à ce qu’une position de confort diminuant les apnées soit obtenue.
• Ces appareils sont surtout indiqués pour les personnes présentant une apnée légère ou modérée. L’appareil de choix pour les patients apnéiques sévères demeure le CPAP mais une orthèse d’avancement peut servir de complément dans certains cas.

• Les OAM ne sont pas aussi efficaces que le CPAP, mais demandent moins d’efforts d’adaptation et peuvent être utiles chez les personnes tolérant mal le port d’un CPAP.
• Une OAM ne remplace pas un CPAP mais peut servir de complément dans le traitement de l’apnée du sommeil. Il faut e rappeler que l’apnée du sommeil ne se guérit pas mais peut être traitée.
• Le dentiste ou l’orthodontiste déterminera si votre dentition et occlusion permettent l’utilisation d’une OAM mais ce sera le médecin spécialiste du sommeil (souvent un pneumologue) qui qui fera le diagnostic d’une apnée du sommeil et confirmera que votre cas bénéficierait de l’utilisation d’une orthèse d’avancement.
• Les OAM sont aussi idéales lorsque la personne souffrant d’AOS ne peut utiliser un CPAP comme lors de déplacements (travail, voyages, etc.) ou qu’il lui est impossible de s’habituer au port du CPAP (ce qui affecte 2/3 des gens après un an).
• Une fois qu’une OAM est utilisée pour un certain temps, une autre polysomnographie (test de sommeil) permettra de vérifier si ce dispositif est efficace pour le traitement de vos apnées.

Et l’orthodontie dans tout cela?

Vous vous demandez peut-être quel rapport a l’orthodontie avec le traitement de l’apnée du sommeil ou le ronflement?
En tant qu’orthodontistes, nous utilisons fréquemment des appareils amovibles faits sur mesure pour traiter différents types de problèmes affectant les mâchoires et la dentition. Certains de ces appareils sont similaires aux orthèses d’avancée mandibulaire (OAM) utilisées pour le traitement de l’apnée du sommeil. En fait, plusieurs des orthèses (OAM) sont des modifications d’appareils orthodontiques utilisés pour favoriser l’avancement mandibulaire chez des personnes ayant une mâchoire inférieure trop courte. Plusieurs des appareils les plus performants pour le traitement du ronflement et de l’apnée du sommeil ont d’ailleurs été conçus par des orthodontistes.

Voici un exemple d’appareil d’avancement mandibulaire (OAM), le Klearway, que nous utilisons pour traiter le ronflement et l’apnée du sommeil. Cet appareil consiste en deux “gouttières” moulées sur chaque arcade dentaire et qui sont articulés par une penture. Une vis sur la partie supérieure permet de pousser la gouttière inférieure vers l’avant pour avancer progressivement la mandibule et dégager la voie respiratoire dans la gorge.

Cet exemple montre un homme de 58 ans qui souffre d’apnée du sommeil et de ronflement et n’a jamais été traité en orthodontie. Il utilise un CPAP la nuit mais désirait une alternative pour remplacer le CPAP lors de ses voyages fréquents . Il a plusieurs couronnes et ponts remplaçant des dents manquantes.

Sans l’appareil en bouche (photos ci-dessous), on remarque un écart horizontal entre les dents antérieures du haut et celles du bas.  Les dents supérieures recouvrent presque complètement celles du bas. Avec l’appareil Klearway en bouche on peut voir que bouche est plus ouverte et la mandibule est avancée, ce qui dégage la gorge. Après seulement quelques nuits, ce patient rapportait une nette amélioration de ses symptômes.

Voici d’autres exemples  d’appareils qui peuvent être utilisés pour traiter l’apnée du sommeil et le ronflement :

le Flex, le Silent-Nite, le TAP (Thorthon  Adjustable Positionner) et le EMA (Elastic Mandibular Advancement appliance). Bien qu’ils utilisent des mécanismes d’activations différents les uns des autres, tous ces appareils visent à dégager les voies respiratoires supérieures en avançant la mandibule.

Les orthodontistes, entre autres, l’orthèse d’avancée mandibulaire NARVAL qui est faite sur mesure par ordinateur (cad-cam) qui offre une précision et un confort sans précédent.  Pour en savoir plus sur l’orthèse NARVAL.

Faut-il une prescription médicale (ordonnance) pour utiliser une orthèse d’avancement mandibulaire?

• L’apnée du sommeil est un problème sérieux pouvant avoir des conséquences graves pour la santé. Le diagnostic doit être fait par un test du sommeil et interprété par un médecin spécialisé dans les troubles du sommeil (pneumologue ou autre). Différents types de tests du sommeil peuvent être faits pour diagnostiquer un trouble respiratoire du sommeil.
• Une ordonnance rédigée par un médecin ou un dentiste (orthodontiste) est nécessaire pour diriger un patient à un laboratoire offrant un service de tests du sommeil (polysomnographie, polygraphie).
• C’est le médecin qui déterminera si un patient est un candidat potentiel (d’un point de vue médical) pour l’utilisation d’une orthèse d’avancement. Ce sera ensuite au dentiste à évaluer si le patient est un candidat “dentaire” pour le port d’un tel appareil.
•  Bien que souvent considéré comme un simple problème social, le ronflement est souvent accompagné d’apnée du sommeil. Il est donc aussi nécessaire d’obtenir un diagnostic à l’aide d’un test du sommeil pour s’assurer qu’il n’y a pas d’apnée avant d’envisager le port d’une orthèse d’avancée mandibulaire.
• À noter que ce ne sont pas tous les praticiens qui exigeront un diagnostic médical avant de recommander ou prescrire le port d’une orthèse d’avancée mandibulaire et ces traitements ne sont pas vraiment règlementées (au Québec) mais, comme il fut démontré dans un reportage de l’émission “La Facture” de Radio-Canada  (24 septembre 2013), ne pas suivre les “règles de l’art” dans ce domaine peut être très risqué, couteux et dommageable pour les patients. Il est même possible de se procurer des orthèses par la poste ou sur Internet!

Comment passer une polysomnographie ou un test du sommeil?

Pour en savoir plus

Les malocclusions et les troubles respiratoires du sommeil

Les malocclusions peuvent contribuer à l’obstruction des voies respiratoires orales et leur correction en orthodontie peut faire partie de la solution thérapeutique pour aider les personnes souffrant de ronflement ou d’apnée du sommeil. Pour en savoir plus.

Une approche inter-disciplinaire

• Avec le temps, nous avons développé un intérêt marqué pour le traitement de ce genre de problèmes (ronflement et apnée du sommeil).
• Il existe maintenant d’excellents laboratoires du sommeil dans notre région et équipes médicales compétentes permettant d’offrir aux patients qui désirent être traités pour les troubles respiratoires du sommeil d’être pris en charge de façon globale.
• Une approche inter-disciplinaire est essentielle pour offrir les meilleurs traitements possibles pour les troubles respiratoires du sommeil. C’est pour raisons que nous offrons maintenant le suivi pour les personnes désirant utiliser une orthèse d’avancée mandibulaire pour traiter leur AOS ou des problèmes de ronflement

D’autres formes de traitements sont aussi disponibles pour aider les gens souffrant d’apnée du sommeil.

Chirurgies

Si le traitement par ventilation CPAP ne fonctionne pas ou n’est pas bien toléré, une opération chirurgicale peut être envisagée pour les cas d’apnées les plus sévères.

Efficacité des chirurgies

• Plusieurs types d’opérations destinées à réduire les ronflements et les apnées existent mais leur efficacité est relativement faible et les apnées ont tendance à réapparaître quelque temps après l’intervention
• Il n’existe pas suffisamment de données probantes ces interventions soient recommandées aux personnes souffrant d’une apnée du sommeil qui n’est que légère ou modérée.
• La chirurgie n’est pas efficace pour tout les patients. Elle  peut parfois améliorer les symptômes mais,  pour certains cas, elle peut même empirer votre cas l’apnée du sommeil ce qui ne rend rarement ces procédures un traitement de premier choix.

Chirurgies des voies aériennes supérieures

Voici les  directives de la Société canadienne de thoracologie concernant les chirurgies des voies aériennes supérieures pour le traitement des troubles respiratoires du sommeil chez l’adulte (2005). ⁽⁵⁾

• La présence d’amygdales hypertrophiées ou volumineuses chez une personne souffrant du syndrome d’apneé-hypopneé obstructive du sommeil (SAHOS) justifie une consultation avec un ORL pour une éventuelle amygdalectomie.
• Le SAHOS doit être exclu chez les patients qui envisagent une opération des voies aériennes supérieures pour cause de ronflement.
• Les patients qui se voient proposer une opération du palais pour le ronflement doivent être informés des taux d’échec et de réussite de la procédure envisagée et du risque de problèmes d’utilisation d’un PPC par la suite s’ils développent un SAHOS.
• L’uvulopalatopharyngoplastie (UPPP) peut être envisagée chez certains patients souffrant de SAHOS qui n’ont pu être soulagés par le traitement PPC (CPAP) et/ou par un appareil buccal. Cette technique chirurgicale dans laquelle du tissu du palais ou de l’arrière de la gorge est enlevé afin d’augmenter le volume des voies  respiratoires était surtout utilisée dans les années 1980-1990 pour le traitement du ronflement simple et du syndrome d’apnée du sommeil modéré.  Ce traitement est maintenant délaissé au profit de traitements, chirurgicaux ou non  qui sont moins invasifs.
• L’uvulopalatoplastie  au laser est une procédure similaire à l’UPPP mais moins invasive n’est pas une procédure recommandée pour le traitement du SAHOS car plusieurs études ont démontré son inefficacité pour traiter le ronflement et l’apnée du sommeil.
• Une trachéostomie ne doit être envisagée que pour certains patients souffrant de SAHOS qui sont soigneusement sélectionnés après l’échec de tous les autres alternatives de traitements.
• Une chirurgie orthognathique  ou  maxillomandibulaire peut être efficace pour certains patients souffrant de SAHOS qui n’ont pas été traités efficacement par la PPC (CPAP) et/ou par un appareil buccal.
• Pour la plupart des formes de chirurgie des voies aériennes supérieures, les bénéfices dans le traitement du SAHOS n’ont pas été démontrés par des essais cliniques contrôlés. Les nouvelles procédures ou celles non validées doivent être considérées comme expérimentales et être rigoureusement testées par des études de recherches avant d’être utilisées à grande échelle en pratique clinique.
• Chirurgie du nez et des sinus : Peut-être utile lorsque les apnées sont liées à une anomalie de la cloison nasale et/ou des sinus , ce qui gêne la respiration.

Chirurgie pour la perte de poids

• Si l’apnée du sommeil est causée en partie par une obésité importante, la perte de poids peut d’agir favorablement sur les apnées. Des études ont démontré que la chirurgie bariatrique, qui consiste à restreindre les apports de calorie et/ou à faire en sorte que ces calories ne soient pas assimilées par l’organisme, permet de réduire la gravité des apnées. Cette option est cependant  réservée aux obésités graves.

Médication

Bien qu’aucun médicament ne puisse éliminer l’apnée du sommeil, certains traitements peuvent aider à réduire les apnées en soignant la cause. Par exemple :

• L’utilisation de corticoïdes par voie nasale peuvent réduire le nombre d’apnées s’il est déterminé que les apnées sont dues à une rhinite allergique.
• La prise d’un médicament anti-reflux (de type omeprazole) peut aider à réduire les apnées chez des personnes ayant un reflux gastro-oesophagien qui aggrave les apnées.
• Pour ceux chez qui la somnolence est significative en  fin de journée,malgré un traitement à l’aide d’un CPAP, des médicaments stimulants peuvent être prescrits.

Apnée du sommeil et anesthésie

• Les patients souffrant d’apnée du sommeil (SAOH)courent des risques accrus d’intubation endotrachéale difficile.
• Les médicaments administrés pendant lors de l’anesthésie et pendant la période postopératoire peuvent augmenter la gravite? du SAHOS après une opération.
• Les patients souffrant d’apnée du sommeil doivent débuter un traitement avant toute opération. Lorsqu’un patient est traité par PPC  (CPAP) avant une opération, il doit continuer sa  thérapie immédiatement après l’opération.⁽⁵⁾