Radiographies et diagnostic en orthodontie

Le matériel diagnostique orthodontique

Le matériel diagnostique orthodontique comprend tout ce qui doit être pris par l’orthodontiste avant le début d’un traitement afin d’évaluer un cas, poser un bon diagnostic, établir des objectifs de traitement et élaborer un plan de traitement. Ceci peut comprendre, sans s’y limiter :

• des modèles d’étude de la dentition et de l’occlusion (modèles de plâtre pris à l’aide d’empreintes ou un scan 3D numérique)
• un examen clinique, un questionnaire médical, dentaire et orthodontique,
• des photographies intra et extra-orales,
• des rapports provenant d’autres spécialises dentaires ou médicaux qui peuvent être consultés selon la nature des problèmes du patient (parodontie, chirurgie maxillo-faciale, autres spécialistes dentaires ou médicaux),
• des radiographies diverses selon les cas (panoramique, céphalométrique, tomodensitométrie volumique à faisceau conique (TVFC))
• imagerie ou tests divers (IRM, scintigraphie, polygraphie cardiorespiratoire du sommeil (PCRS), etc.).

Radiographies dentaires

Les radiographies sont essentielles pour établir un bon diagnostic et déceler plusieurs problèmes impossibles à « visualiser » autrement.

Cette section montre différentes radiographies qui ont été prises, de façon routinière, afin d’évaluer l’éruption et le développement des dents chez des patients en croissance et qui ont permis d’identifier plusieurs autres problèmes.

(A) Une radiographie panoramique de routine semble  montrer une dent surnuméraire (flèche rouge). Une autre dent surnuméraire est présente mais a échappé à notre examen initial (flèche jaune). Elle ne fut découverte que lorsqu’une radiographie occlusale supplémentaire fut prise pour confirmer la présence le la première dent surnuméraire. (B) 2 dents surnuméraires révélées par la prise d’une radiographie occlusale. (C) À l’examen visuel de la dentition, rien ne pouvait laisser croire que de telles dents étaient présentes dans le palais! Le patient fut dirigé au dentiste pour faire évaluer et extraire les dents surnuméraires.

Pathologie décelée lors d’un examen de routine chez une fille de 14 ans. L’éruption de la  deuxième molaire inférieure droite (*) est bloquée par une lésion cystique (flèches). Comparez avec l’autre côté qui est normal.  La patiente a été dirigée à son dentiste pour une évaluation plus approfondie et traitement.

Pathologie décelée sur une radiographie de routine.autour dans la région des prémolaires inférieures gauches chez un jeune garçon de 7.8 ans  Le patient fut dirigé à son dentiste pour une évaluation et traitement. Plus de 2.5 ans plus tard (10.4 ans), suite à cette intervention, tout est rentré dans l’ordre et les dents continuent leur développement et éruption normale. Un seul examen clinique en bouche ne permettait pas de déceler cette lésion.

Le choix des radiographies

En orthodontie, la radiographie dentaire que nous utilisons le plus fréquemment est le cliché panoramique qui offre une bonne « vue d’ensemble » de la dentition et des mâchoires et procure l’information essentielle au dépistage et diagnostic de plusieurs conditions et problèmes qui peuvent être décelées en bas âge.

Comparaison entre des radiographies inter-proximales ou rétrocoronaires (bitewings) (A) et une radiographie panoramique (B) pour un même garçon de 8 ans. Les deux types de radiographies ont leur utilité mais nous donnent une information différente qui est complémentaire l’une de l’autre. Voir légende ci-dessous.

Dans la comparaison de clichés radiographiques ci-haut, il est difficile d’évaluer toute la dentition des mâchoires avec des radiographies rétrocoronaires. Ces dernières ont traditionnellement une meilleure résolution (plus de détails visibles) que la radiographie panoramique mais ne permettent pas une vue d’ensemble qui est aussi utile pour évaluer la présence ou l’absence de dents, leur direction d’éruption, l’espace disponible et plusieurs structures anatomiques décrites ci-dessous. Cependant, les nouvelles radiographies panoramiques numériques, comme celles que nous prenons maintenant, permettent d’avoir une résolution et clarté aussi bonne et même meilleure que les rétrocoronaires prises avec des « films » standards traditionnels et ce, tout en réduisant la quantité d’irradiation pour les patients.

Saviez-vous que la quantité d’irradiation (rayons-x) nécessaires à la prise des deux clichés rétrocoronaires ci-haut (films) (A) est la même que celle pour la prise de la radiographie panoramique  (B) qui utilise un film beaucoup plus grand et couvre une surface  plus importante? Les nouvelles machines radiographiques numériques sont encore plus performantes et utilisent encore moins de radiation pour obtenir une information de meilleure qualité.

➡ Pour en savoir plus sur l’irradiation provenant des radiographies dentaires.

Interprétation des radiographies :

Plus un tissus est dense et minéralisé, plus il apparaîtra « blanc » ou gris sur les radiographies. Plus une zone est foncée ou noire, plus les tissus sont « mous » (gencive, langue, peau, etc.) ou absents (espaces « vides » comme l’intérieur de la bouche, les sinus, etc.).

La radiographie panoramique Cette radiographie est le standard orthodontique et elle est prise pour tous les patients qui sont suivis pendant le développement de la dentition ou qui entreprennent un traitement. Il recommandé de prendre une radiographie panoramique vers l’âge de 8-9 ans afin d’avoir une bonne vue d’ensemble de la dentition présente et en développement. Elle permet d’évaluer : la direction d’éruption des dents; le nombre des dents (il peut y avoir des dents manquantes ou en trop); leur forme, grosseur et degré de formation (âge dentaire – retard ou avance); la présence de pathologies (kystes, hypercalcification, résorption, usure, etc.). Elles agit comme une “boule de cristal” en permettant de prédire l’éruption et le développement dentaire pendant la croissance et le développement.

La radiographie panoramique montrent aussi  :

• Les articulations temporo-mandibulaires (ATM) qui sont les articulations des mâchoires (voir illustration ci-haut),
• La cavité nasale (CN) droite et gauche et le septum nasal (septum) situé au milieu. Des obstructions et déviations peuvent parfois être décelées sur une radiographie panoramique.
• Les sinus maxillaires (sinus), qui sont une cavité dans l’os de la mâchoire supérieure. Ces régions paraissent foncées car elles sont « vides ».
• Plusieurs dents permanentes en développement (bourgeons) indiquées par des * rouges. Comparez avec les 2 seules dents permanentes visibles sur les radiographies péri-apicales (A). On peut ainsi confirmer la présence de toutes les dents présentes et en formation, même si leur éruption ne se fera pas avant 4-5 ans pour certaines d’entre elles.
• Les dents présentes en bouche mais aussi celles qui sont en formation. Nous pouvons ainsi évaluer s’il manque des dents (anodontie), s’il y a des dents de trop (surnuméraires), leur direction d’éruption, l’espace disponible pour l’éruption. D’après de degré de formation des dents permanentes non éruptées, il est possible d’évaluer quand ces dents devraient sortir.
• Le nerf alvéolaire inférieur (lignes vertes) qui passe dans l’os de la mâchoire et innerve toute la dentition inférieure.
• Les bourgeons des dents de sagesse (* bleus) qui sont en formation dans chaque « coin » de la bouche. Même à 8 ans, nous pouvons dire à ce garçon qu’il a 4 dents de sagesse qui se forment. De la à prédire si ces troisièmes molaires pourront sortir convenablement est une autre chose cependant! Pour en savoir plus sur les dents de sagesse.

Fréquence des radiographies

La radiographie panoramique est prise en début de traitement, vers la mi-traitement pour vérifier la position des dents, l’inclinaison des racines et la présence d’usure radiculaire (résorption), etc. et à la fin du traitement. Elle est aussi prise après la fin du traitement  à un intervalle de quelques années afin de suivre l’évolution des dents de sagesse. Pendant la phase de dentition mixte ( ~ 6 à 12 ans) elle permet à l’orthodontiste de déceler la présence de problèmes d’éruption et autres anomalies et lui permet de faire des recommandations pouvant minimiser certains problèmes. Elle s’avère un outil indispensable pour la prévention et l’interception orthodontique.

Une radiographie céphalométrique est prise en début et à la fin du traitement. Dans certains cas elle peut aussi être prise pendant letraitement pour vérifier l’inclinaison ou la protrusion des dents  antérieures. Elle est essentielle dans la décision d’extraire des dents pendant le afin diminuer une protrusion bimaxillaire.

Doses d’irradiation; ALARA Nous adhérons à la philosophie de réduction de la dose d’irradiation des patients en appliquant le principe connu sous le nom de dose ALARA (As Low As Reasonably Achievable) pour la prise des radiographies. Ainsi, nous tentons de prendre le moins de radiographies possibles et le moins souvent possible tout en nous permettant d’obtenir l’information diagnostique nécessaire au traitement et suivi des patients. Chaque examen radiologique est basé sur notre jugement et examen clinique préalable. Lorsque cela est possible, nous tentons d’obtenir de votre dentiste généraliste ou d’autres spécialistes dentaires des radiographies récentes qui pourraient nous être utiles afin d’éviter de les reprendre. Aussi surprenant que cela puisse paraître, la dose d’irradiation associée aux deux petites radiographies rétrocoronaires ci-haut (A) est exactement la même que celle associée à la radiographie panoramique beaucoup lus grande (B) soit 10 uSv. Une telle dose est considérée comme très faible. ➡ Pour en savoir plus sur l’irradiation provenant des radiographies dentaires.

Radiographies céphalométriques

Il existe 2 type de radiographies céphalométriques que nous utilisons couramment en orthodontie. Le cliché latéral et la radiographie antéro-postérieure.

Céphalométrie latérale

La vue latérale est une vue de côté du visage et du crâne. Cette radiographie fait partie du matériel diagnostique standard pour tous les cas désirant entreprendre des corrections orthodontiques majeures (traitement complet). Elle permet d’évaluer :

• la position des mâchoires, leur dimensions, leur inclinaison une par rapport à l’autre,
• quelle mâchoire est « déficiente » en longueur dans les cas d’écarts importants,
• la présence d’une asymétrie verticale entre les 2 côtés de la mandibule,
• l’inclinaison des dents antérieures, leur protrusion, l’écart horizontal entre elles et le surplomb vertical,
• Le potentiel de croissance restant ; la maturité squelettique du/de la patient(e) en évaluant le de gré de formation des vertèbres cervicales qui sont visibles sur ce cliché. Ceci aide à déterminer la croissance résiduelle et peut aider dans la planification du traitement orthodontique.
• l’épaisseur et la quantité d’os alvéolaire entourant et supportant les dents antérieures inférieures et supérieures,
• les amygdales et végétations, les voies respiratoires supérieures qui sont toutes visibles sur cette radiographie,
• la présence et position de dents incluses lorsqu’elles sont présentes (incluant les dents de sagesse),
• les articulations temporo-mandibulaires; cette radiographie ne donne qu’une information très limitée de ces structures.

Des logiciels sophistiqués permettent de mesurer une foule de variables sur ces radiographies et de les comparer avec des normes pour des groupes similaires en âge, sexe, etc. Des simulations de croissance et développement ainsi que de modalités de traitements peuvent aussi être effectuées. Pour voir un exemple de simulation.

La radiographie céphalométrique latérale permet d’évaluer le profil du patient, sa dentition, ses mâchoires et de faire une corrélation avec les photographies du visage, permettant ainsi de mieux planifier le traitement.

Céphalométrie antéro-postérieure La vue antéro-postérieure ou « avant-arrière » permet d’évaluer les structures squelettiques des mâchoires et du crâne dans la dimension de la largeur et de la hauteur. On peut ainsi détecter la présence d’asymétries, de déviations et autres anomalies. Elle permet aussi d’évaluer la cavité nasale et certaines structures moins visibles sur les autres radiographies. Cette radiographie n’est pas prise de façon routinière mais l’est surtout lorsqu’on suspecte la présence d’asymétries afin de confirmer ces doutes. L’avènement des nouvelles radiographies « 3D » (tomodensitométrie volumique à faisceau conique (TVFC)) rend ces radiographies beaucoup moins nécessaires pour ne pas dire inutiles.

Localisation des dents incluses

• L’endroit où se situe une dent incluse et son “degré” d’inclusion sont critiques dans l’évaluation des chances de succès de loger cette dent dans l’arcade dentaire.
• L’imagerie est la meilleure façon d’évaluer la position d’une dent incluse. Les radiographies traditionnelles décrites ci-dessus sont d’une aide précieuse à cet effet (voir les exemples sur cette page) mais les nouvelles technologies d’imagerie tri-dimensionnelle par tomodensitométrie volumique   ( CBCT -“cone beam computer tomography“) n’ont pas leur égal pour localiser précisément une dent et évaluer son environnement.
• Nous utilisons depuis 2012 une machine radiographique des plus performantes permettant d’obtenir de telles images. La prise d’une seule radiographie volumique permet, à l’aide de logiciels spécialisés, d’obtenir et d’extraire des centaines d’images dans toutes les dimensions, de localiser précisément une dent et d’évaluer si les structures adjacentes (racines des autres dents, nerfs et os) sont intacts.

Exemple de clichés obtenus à l’aide d’une tomodensitométrie volumique tri-dimensionnelle pour localiser une canine incluse palatine (indiquée par les flèches). Ceci permet de s’assurer que la racine de la latérale n’est pas affectée par la dent incluse.

Pour en savoir plus sur radiographie et l’imagerie numérique tri-dimensionnelle.

Les radiographies et les patientes enceintes

Il n’existe aucune contre-indication médicale à la prise de radiographies dentaires chez une patiente enceinte. Les procédures non urgentes peuvent toutefois être reportées après la grossesse, à la demande de la patiente.
(Référence : l’Association dentaire canadienne, février 2015)

Modèles d’étude et scans intra-oraux

Les modèles d’étude et photographies offrent la meilleure représentation d’une dentition et sont essentiels dans la planification des traitements d’orthodontie.

Les nouveaux scans numériques intra-oraux permettent de visualiser en 3D la dentition et l’occlusion d’un patient et peuvent remplacer les modèles d’étude.

Références :  * :

Mise au point sur la publication d’un article concernant les radiographies dentaires – Complément d’information, Denis Forest, Ordre des dentistes du Québec, Avril 2012.

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