Questionnaire de santé confidentiel et sécurisé

Ordre des dentistes du Québec

Le dossier dentaire est constitué dans le cadre des soins qui seront prodigués : il est protégé par la loi et le secret professionnel. Il est conservé au cabinet et seuls le dentiste et son personnel y ont accès. Le patient y a aussi un droit d'accès et de rectification.

Renseignement sur le patient

Date de naissance du (de la) patient(e)

Informations COVID-19

N. B. L’Ordre des dentistes du Québec interdit strictement l’usage des cellulaires dans les cliniques dentaires. Merci de votre compréhension et collaboration à ce sujet.

État de santé du patient et de l'accompagnant dans les 14 jours précédant le rendez-vous :

Veuillez noter qu’une réponse affirmative à une de ces questions nécessitera un questionnement approfondi par votre professionnel avant de confirmer votre rendez-vous dentaire.

Cocher les cases correspondantes et préciser les dates d'apparition

Est-ce que l'enfant présente les conditions suivantes :

Présentez-vous l'un des symptômes suivants :


Signature du patient ou du responsable

Vous devez signer le questionnaire

Les champs marqués d'un astérisque (*) sont obligatoires.



Mise à jour pour