Questionnaire de santé confidentiel et sécurisé

Ordre des dentistes du Québec

Le dossier dentaire est constitué dans le cadre des soins qui seront prodigués : il est protégé par la loi et le secret professionnel. Il est conservé au cabinet et seuls le dentiste et son personnel y ont accès. Le patient y a aussi un droit d'accès et de rectification.

Renseignement sur le patient

Adresse

Date de naissance

Responsable des honoraires

Adresse

Informations dentaires

Avez-vous déjà eu des traitements dentaires tels que

Informations sur la croissance (pour les enfants de 10 à 14 ans)

Femmes seulement*

Antécédents médicaux

Avez-vous souffert ou souffrez-vous de:

Problèmes sanguins

Avez-vous déjà eu une réaction allergique ou autre aux produits suivants :

Autres aspects


Consentement à communiquer avec un professionnel de la santé

Liste de mon/mes médecin(s) de famille, médecin(s) spécialiste(s), pharmacien(s), autre


Je, soussigné déclare avoir lu, compris, m’être renseigné et avoir répondu au questionnaire médico-dentaire ci-dessus au meilleur de ma connaissance et que les renseignements que j'ai inscrit sont complet et exact.

Signature:

Réservé au dentiste

Je reconnais avoir pris connaissance des réponses au questionnaire d’inscription et avoir pris les mesures d’usage le cas échéant.

Signature:

Les champs marqués d'un astérisque (*) sont obligatoires.

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