Questionnaire de santé confidentiel et sécurisé

Ordre des dentistes du Québec

Le dossier dentaire est constitué dans le cadre des soins qui seront prodigués : il est protégé par la loi et le secret professionnel. Il est conservé au cabinet et seuls le dentiste et son personnel y ont accès. Le patient y a aussi un droit d'accès et de rectification.

Renseignement sur le patient

Adresse

Date de naissance

Responsable du paiement des frais et honoraires

Adresse

Informations dentaires

Avez-vous déjà eu des traitements dentaires tels que

Informations sur la croissance (pour les enfants de 10 à 14 ans)

Femmes seulement*

Antécédents médicaux

Avez-vous souffert ou souffrez-vous de :

Problèmes sanguins

Avez-vous déjà eu une réaction allergique ou autre aux produits suivants :

Autres aspects

Antécédents orthodontiques

Sommeil et respiration

Informations COVID-19

N. B. L’Ordre des dentistes du Québec interdit strictement l’usage des cellulaires dans les cliniques dentaires. Merci de votre compréhension et collaboration à ce sujet.

État de santé du patient et de l'accompagnant dans les 14 jours précédant le rendez-vous :

Veuillez noter qu’une réponse affirmative à une de ces questions nécessitera un questionnement approfondi par votre professionnel avant de confirmer votre rendez-vous dentaire.

Cocher les cases correspondantes et préciser les dates d'apparition

1. Cette condition exclut les travailleurs de la santé qui ont prodigué des soins à un cas confirmé ou suspecté de la COVID-19 avec les équipements de protection individuelle appropriée


Consentement à communiquer avec un professionnel de la santé

Liste de mon/mes médecin(s) de famille, médecin(s) spécialiste(s), pharmacien(s), autre


Signature du patient ou du responsable

Vous devez signer le questionnaire

Les champs marqués d'un astérisque (*) sont obligatoires.



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