La perfection en orthodontie

Lors de la construction avec des blocs Lego, si des pièces identiques et un plan de construction précis sont utilisés, on peut arriver à un résultat final qui sera le même peu importe qui assemble les blocs. Ce résultat pourra être reproduit et répété une fois après l’autre si on utilise les mêmes blocs et le même plan.

En orthodontie, la situation est différente. Nous faisons ce parallèle car certains patients ont des attentes irréalistes envers l’orthodontie lorsqu’elles s’attendent à obtenir un résultat “parfait” complètement prévisible et atteignable à tout coup. Tout comme avec un jeu de Lego, nous devons composer avec plusieurs “pièces” ou composantes; dentition, musculature, mâchoires, articulations, croissance, coopération, etc. mais ces éléments peuvent présenter une variation extrême d’un individu à l’autre de sorte que, malgré que l’on traite des problèmes qui semblent similaires, les résultats peuvent varier d’une personne à l’autre.

En orthodontie, nous avons aussi notre “plan de construction” (plan de traitement) qui nous sert de guide dans l’atteinte d’objectifs de traitement mais, contrairement à la construction en Lego, ce plan ne mènera pas aux mêmes résultats d’une personne à l’autre, même si nous avons des “pièces” identiques au départ.

Le résultat du traitement d’orthodontie

Plusieurs facteurs peuvent influencer le résultat du traitement d’orthodontie et empêcher l’atteinte d’objectifs de traitement idéaux comme :

• l’âge du patient;
• le potentiel de croissance et développement restant (indirectement relié à l’âge du patient). La croissance peut être inadéquate ou excessive;
• la coopération du patient pendant le traitement (port d’élastique, hygiène buccale, assiduité aux rendes-vous, etc.). L’importance de la coopération est grandement sous-estimée dans le succès des traitements orthodontiques ;
• la présence d’un déséquilibre squelettique entre les mâchoires;
• la dentition : la présence de dents manquantes, brisées, extraites, abimées, avec d’importantes restaurations, etc.;
• l’anatomie des dents; certaines dents sont plus larges, étroites, difformes,  etc. ce qui affecte leur relation idéale avec les autres dents;
• la musculature (influence de la langue, des joues, lèvres, etc.);
• la santé du parodonte (des tissus de support des dents; os et gencive)
• la durée du traitement (disponibilité du patient); certains patients ont des contraintes de temps et nous donnent une période limitée pour les traiter, ce qui rend difficile ou impossible de faire des corrections complètes. Parfois, des “ultimatums” nous sont imposés pour terminer un traitement (mariage, bal de finissants, déménagement, etc.)
• etc.

Il est difficile d’avoir un résultat identique avec deux cas similaires qui débutent avec des “blocs” de construction différents et, même si ces composantes étaient similaires, les facteurs énumérés précédemment ont une influence différente sur chacun des cas.

• Le plan de traitement est certes un bon guide pour le praticien dans l’atteinte de ses objectifs mais il se doit d’être réaliste, tout comme les attentes des patients.
• En théorie, la seule façon d’obtenir un résultat “parfait” serait d’avoir tous les éléments et conditions “parfaites” en début de traitement pour atteindre cet objectif. En réalité cependant, ceci est  rarement le cas, pour ne pas dire jamais…!
• C’est pourquoi nous préférons référer à un résultat “optimal”, “idéal”, “excellent”, se rapprochant de la “normalité”, etc. plutôt qu’un résultat “parfait”, que nous considérons inatteignable.
• Comme avec un jeu de Lego, il sera impossible d’assembler un modèle “parfait” si on a pas tous les bons blocs de la bonne couleur et dimensions!

L’analogie du Lego et du traitement d’orthodontie

(A) En orthodontie nous débutons un traitement avec une dentition et une malocclusion spécifique à chaque patient.
(B) Nous élaborons un plan de traitement qui vise à obtenir les meilleurs résultats esthétiques et fonctionnels possibles tout en tentant de répondre aux attentes des patients. Ces objectifs de traitement ne sont jamais la “perfection” mais constituent l’ “idéal” pour un patient spécifique et cet idéal variera d’un patient à l’autre selon les caractéristiques de sa dentition et sa malocclusion.

Avec un jeu de blocs Lego, si plusieurs personnes débutent avec les même blocs et suivent le même plan d’assemblage, toutes obtiendront exactement le même résultat sans variation aucune.  Ce n’est cependant pas ce qui se passe en orthodontie avec une dentition et des patients.

(C) Certaines variables mentionnées précédemment comme le manque de coopération, une dentition mutilée, des dents manquantes ou le refus d’avoir recours à certaines procédures (chirurgie, extractions, etc.) par le patient peuvent nous empêcher d’atteindre les objectifs idéaux. Il faut alors accepter un résultat de compromis.
(D) Même si les conditions sembles idéales et, malgré la bonne volonté du clinicien et du patient, il est parfois impossible d’atteindre l’ “idéal” et  certains degrés de compromis ou “variations” de l’idéal doivent être considérées comme acceptables.

De tels résultats peuvent quand même procurer une meilleure fonction et esthétique au patient et améliorer ainsi sa qualité de vie.

La perfection n’existe pas!

Comme dit le dicton : “la perfection n’est pas de ce monde”. L’orthodontie, tout comme la dentisterie et la médecine, n’est pas une science exacte. Malgré ce que prétendent certains praticiens dans leur publicité et leurs “slogans” , le sourire parfait, la bouche parfaite, la dentition et l’occlusion parfaites sont impossibles à atteindre et n’existent que théoriquement ou dans la tête des rêveurs irréalistes! Vous n’avez qu’à faire une recherche Internet avec les termes “dentition, bouche, sourire, occlusion” et “parfait(e)” pour vous en convaincre. Vous serez dirigés vers une multitudes de sites laissant sous-entendre pouvoir éliminer tous les défauts dentaires tracassant un patient et ainsi lui offrir le sourire “parfait” tant convoité! Cette illustration comporte quelques extraits ainsi trouvés sur différents sites!

Si quelqu’un vous promet ainsi “la perfection”, tentez de vous le faire mettre par écrit, ce sera le vrai test du sérieux de cette allégation! Un praticien peut vous promettre ou “garantir” de faire de son mieux, d’utiliser les standards en vigueur dans son domaine et de tenter d’atteindre le meilleur résultat possible mais de là à garantir la perfection… L’homme de Vitruve Ce célèbre dessin de Léonard de Vinci montre un homme nu avec bras étendus, dans deux positions superposées et comprises dans un carré et un cercle. Les textes accompagnateurs visent à démontrer que la nature est la manifestation de la perfection et que l’homme, étant la mesure de tous les éléments, se doit donc d’être parfaitement proportionnel. Encore une fois, un concept théorique intéressant mais qui ne se reflète pas dans la réalité. L’homme est peut-être ce qui se rapproche plus de la “perfection” mais sa dentition ne sera jamais “parfaite”!

Il faut un objectif, une “cible”

Il faut viser une cible! L‘absence de perfection ne signifie pas que d’excellents résultats, tant du point de vue esthétique que fonctionnel, ne puissent pas être atteints et qu’il ne vaille pas la peine d’entreprendre un traitement. Dans l’élaboration d’un plan de traitement, il faut évidemment avoir des objectifs qu’on tente d’atteindre, tout comme une “cible” au tir à l’arc. La seule façon d’atteindre cette cible est de savoir où elle se trouve et d’au moins viser dans sa direction pour tenter de l’atteindre! Cette analogie peut s’appliquer aux traitements dentaires et d’orthodontie. Tel que décrit ci-haut, il existe une multitude de facteurs incontrôlables, soit par le clinicien et/ou le patient, qui peuvent influencer le résultat final du traitement. On atteint rarement le milieu de la cible mais le fait de ne pas atteindre le “bullseye” ne signifie pas que ce soit un échec pour autant. Chaque traitement est en fait une forme de compromis à différents degrés.

Esthétique et fonction

Ces termes, qui réfèrent à des objectifs de traitement de nous tentons toujours d’atteindre peuvent être difficile à définir. En ce qui concerne l’esthétique… la définition de l’esthétisme et son interprétation sont variables et parfois très personnelles. Pour ceux que le sujet intéresse et qui veulent approfondir la notion de l’influence de la beauté et l’esthétisme dans notre vie, un excellent livre par Nancy Etcoff fait un excellent résumé.Elle tente de répondre à la question “Qu’est-ce que la beauté et comment la reconnaissons-nous”? et explique que “…l’idéal de la beauté n’existe que dans notre esprit, pas en chair et en os…”. Ceci s’applique tout aussi bien à la dentition, le sourire et l’occlusion et, quiconque souscrit à cette philosophie, doit reconnaître qu’il est difficile de satisfaire les exigences personnelles et variées de tout le monde. L’aspect “fonctionnel” quant à lui est plus “scientifique”, cartésien ou “mesurable” mais, même à cela, tous ne s’entendent pas sur la définition d’une fonction mandibulaire et articulaire (articulations temporo-mandibulaires) “parfaite” ou idéale alors nous ne prétendrons certainement pas pouvoir l’obtenir.

Obligation de moyen ou de résultats?

• Les spécialistes de la santé dont les orthodontistes, qui entreprennent des traitements ont ce que l’on appelle une “obligation de moyens” et non une “obligation de résultat” ce qui est est très différent.

L’obligation de moyens  signifie qu’un orthodontiste doit avoir pris les moyens appropriés et reconnus dans son domaine d’expertise (l’orthodontie) et avoir apporté à l’exécution du traitement la prudence et la diligence d’une personne raisonnable de même qualité qui serait placée dans une situation similaire. Il doit utiliser le meilleur de ses connaissances tout en agissant  dans les limites de ses connaissances pour pallier au problème à résoudre.

• L’obligation de moyens sous-entend que le praticien déploiera ses meilleurs efforts selon ses capacités pour atteindre des objectifs préalablement établis. Tout comme en médecine, les professionnels médicaux s’engagent à tout faire pour soigner sans s’engager à guérir.
• En d’autres mots, le praticien ne peut que “garantir” d’agir selon les “normes” de sa profession sans pouvoir promettre ou garantir quelque résultat précis que ce soit.

L’obligation de résultat, quant à elle, implique qu’un professionnel doit obtenir les résultats prévus. La dentisterie n’est pas une science exacte et, par conséquent, le professionnel ne peut garantir l’obtention des résultats escomptés, quels qu’ils soient. En fait, le code de déontologie des dentistes, qui est la loi qui gouvernant la pratique de la dentisterie au Québec, empêche de donner à un patient une garantie de résultat découlant d’un traitement. Trop de facteurs, variables et imprévus peuvent faire qu’un traitement proposé puisse être modifié en cours de route et empêche l’atteinte de résultats précis. Le dentiste et l’orthodontiste ne sont donc pas assujettis à l’obligation de résultat. Donc, tout ce que nous pouvons “garantir” est que nous ferons de notre mieux, selon lès règles de l’art, pour atteindre les objectifs de traitement fixés sans toutefois garantir l’atteinte complète ou partielle de ces objectifs (résultat). Cela, nous vous le garantissons!

Je paye… donc je veux que tout soit parfait!

Nous entendons parfois cette remarque de la part de patients qui considèrent que,  étant donné qu’ils “payent cher” pour leur traitement, ils exigent que tout soit “parfait” au point de devoir s’acharner thérapeutiquement pour tenter d’atteindre des objectifs irréalistes. Tout le monde, incluant l’orthodontiste, désire des résultats excellents dans un délai raisonnable mais, le fait de “payer” pour un traitement ne rend pas la perfection plus atteignable pour autant.

Nos cas ne sont pas parfaits!

Tout est un certain compromis…

Montrez-nous un “sourire parfait” ou un cas traité en orthodontie que quelqu’un considère “parfait” et nous le décortiqueront pour y trouver des défauts et imperfections! Ceci s’applique aussi bien aux cas que nous traitons, même les plus beaux résultats que nous avons obtenus et les nombreux cas publiés sur ce site Internet!

Voici des exemples de cas qui, pour différentes raisons, n’ont pas été terminés d’une façon “parfaite” ou même idéale. Parfois, le manque de coopération du patient à porter les élastiques empêche d’obtenir les déplacements dentaires voulus mais, en d’autres occasions et malgré une bonne coopération, la réponse de la dentition n’est pas celle espérée et un compromis doit être accepté.

(A) À la fin des corrections orthodontiques, malgré toutes les tentatives de rapprocher les dents, il manquait toujours des contacts entre les dents postérieures (flèches). (B) Plusieurs mois après l'enlèvement des appareils, les dents se sont repositionnées et une meilleure relation ou engrenage existe.

(A) Situation similaire où les dents postérieures ne se touchent pas complètement après l'orthodontie (flèches). (B) Après plusieurs mois, les dents viennent qu'à se toucher convenablement et l'occlusion est meilleure qu'à la fin du traitement.

Compromis non-chirurgical; un plan de traitement loin de la “perfection”!

• (A) Ce patient adulte présente un recul mandibulaire assez sévère (rétrognathie) pour justifier une chirurgie orthognathique afin de rétablir l’équilibre entre ses mâchoires et ainsi améliorer la fonction de sa dentition et l’esthétique du visage.
• Le plan de traitement prévoyait un avancement mandibulaire chirurgical pour compenser pour la mâchoire inférieure trop reculée (D et E – flèches).
• En cours de traitement, après l’alignement des dents et la diminution du surplomb vertical entre les dents, le patient a changé d’idée et ne désirait plus avoir recours la chirurgie. Nous avons donc dû modifier le plan de traitement et accepter un compromis.
• (B) Après l’enlèvement des appareils, il manquait des contacts entre les dents postérieures et la mandibule était toujours aussi reculée.
• (C) Un an après la fin du traitement, les contacts postérieurs se sont rétablis.

Ceci est un compromis sérieux par rapport à une approche “idéale” mais apporte quand même beaucoup de bénéfices à ce patient.

Extraction d’une molaire endommagée et fermeture d’un espace important.

Dans ce cas, exceptionnellement, une première molaire inférieure (astérisque * bleu) fut extraite parce qu’elle était sévèrement endommagée, avait un traitement de canal et aurait nécessité la fabrication d’une couronne après l’orthodontie. De plus, la dent de sagesse incluse (* noir) aurait été condamnée à l’extraction.

• (A, C et E) Malocclusion avant le traitement. L’extraction de la molaire (* bleu) a permis d’avancer la deuxième molaire et de “récupérer” la troisième molaire  (dent de sagesse – *noir)
• (B, D et F) Après le traitement, ce patient se retrouve donc avec deux bonnes molaires. De plus, il a évité l’extraction complexe d’une dent de sagesse incluse et n’aura pas besoin de faire une couronne sur la dent endommagée qui a été extraite.
• Ce plan de traitement complexe a donné d’excellents résultats mais l’occlusion finale n’est pas parfaite; les lignes médianes sont légèrement déviées (B – lignes) et l’engrenage des dents postérieures présente quelques espaces et contacts légers (B – cercle).

Des compromis significatifs peuvent être déterminés comme objectif de traitement dès le départ et faire partie du plan de traitement (comme par exemple garder un certain écart entre les dents antérieures chez un patient qui refuse une chirurgie orthognathique) tandis que d’autres doivent être envisagés pendant le traitement (par exemple par manque de coopération). Pour en savoir plus sur les traitements  compromis.

Page en construction – ‘autres cas “imparfaits” seront ajoutés bientôt…

• Ce type d’appareil amovible porté à l’arcade supérieure sert à créer une disclusion des dents en permettant aux incisives inférieures de “mordre” sur une rampe de plastique derrière les incisives supérieures plutôt que dans le palais du patient.
• Synonymes utilisés pour décrire cet appareil : plan articulé, “bite plane”, plaque de disclusion,.
• L’appareil est utilisé de façon temporaire, le plus souvent en début de traitement,  dans les cas où le surplomb antérieur vertical  (overjet) est excessif ou très profond, c’est-à-dire lorsque les incisives supérieures recouvrent complètement ou presque celles du bas. Les cas “typiques” où cet appareil est fréquemment utilisé sont les classes 2 division 2.
• À l’occasion, il peut être utilisé pendant le traitement lorsqu’il s’avère difficile d’ “ouvrir l’occlusion”  ou dégager les dents antérieures après avoir utilisé une mécanique plus “standard”.
• Il sera porté jusqu’à ce que les dents postérieures des deux arcades soient en contact ensemble avec l’appareil en bouche. Cette période peut varier de quelques mois seulement à près d’une année. À noter que la coopération du patient avec le port des élastiques affectera beaucoup la période pendant laquelle cet appareil devra être porté.
• Il permet la séparation des dents postérieures, ce qui facilite leur déplacement vertical à l’aide d’élastiques en diminuant la résistance qu’elles exerceraient normalement l’une contre l’autre (haut vs bas). Ceci permet un mouvement plus rapide des dents  et avec des forces physiologiques plus légères qui sont plus favorables aux tissus.
• Effets secondaires bénéfiques; en plus de la disclusion qui est le but premier de cet appareil, le “bite plane” peut permettre :
•  que le patient ne se  morde plus au palais et sera soulagé instantanément de ce symptôme parfois douloureux,
•  chez les patients en croissance, de dégager les dents antérieures qui se recouvrent trop. Ceci peut aider à favoriser le déplacement de la mandibule vers l’avant et aider à corriger des déséquilibres de longueur entre les mâchoires (rétrognathie mandibulaire),
• d’agir comme une plaque occlusale et aider certains symptômes chez les patients ayant des problèmes aux articulations temporo-mandibulaires,
• d’aider les bruxeurs, ceux qui serrent les dents et qui ont des habitudes para-fonctionnelles.

(A) Condition initiale; Classe 2 division 2 "typique" avec surplomb vertical excessif (overjet). Les incisives supérieures recouvrent complètement celles du bas (flèches). (B) Plan articulé en bouche; les flèches indiquent la direction de traction des élastiques verticaux. Le cercle indique la rampe de plastique sur laquelle mordent les incisives inférieures. (C) Après 5 mois, les dents postérieures se touchent, les incisives sont dégagées. Le but de l'appareil amovible étant atteint, il peut être discontinué.

• Des élastiques verticaux sont utilisés avec le “bite plane” afin de produire  la “force” nécessaire pour déplacer les dents postérieures. L’appareil peut être porté sans élastiques mais les dents ne bougeront pas aussi rapidement mais il ne faut pas porter les élastiques sans l’appareil.
• Pas d’appareil = pas d’élastiques; si vous ne portez pas le plan articulé, ne portez pas les élastiques car ceux-ci peuvent déplacer les dents et l’appareil amovible ne pourra être ré-inséré convenablement car il est fabriqué sur mesure pour être adapté très précisément aux dents supérieures.
• Repas; l’appareil et les élastiques sont enlevés pour les repas.
• Perte de l’appareil; ces appareils sont fabriqués sur mesure et devront être replacés s’ils sont perdus ou brisés. Rangez-les dans le contenant que nous vous donnerons lorsqu’il n’est pas en bouche.
• L’entretien de l’appareil se fait en le nettoyant avec une brosse  à dent et du dentifrice ou un savon doux. Ne pas utiliser d’eau bouillante qui pourrait déformer l’appareil. Un bon entretien de l’appareil évitera que la muqueuse du palais devienne enflammée.

Blocs et talons de disclusion

• Une autre façon relativement simple d’ “ouvrir l’occlusion” et d’empêcher les dents antérieures de se surplomber est d’utiliser de petits “blocs” ou “talons” d’acrylique qui sont collés soit sur la face interne (côté de la langue) des incisives supérieures  ou sur le dessus de dents postérieures.
• Ces surfaces de plastique procurent un buttoir qui agit de façon similaire au plan articulé décrit ci-haut en empêchant les dents avant de trop se recouvrir et en permettant aux dents postérieures de rester dégagées, ce qui facilite leur déplacement vertical avec des forces plus légères.
• Des élastiques sont portés entre les dents supérieures et inférieures pour les rapprocher jusqu’à ce qu’elles se touchent. Une fois cet objectif atteint, les blocs ou talons peuvent habituellement être enlevés. Cependant, ils sont parfois maintenus en place plus longtemps pour éviter que l’occlusion ne se “referme” (que les dents se surplombent à nouveau).
• Comme pour le plan articulé, ces auxiliaires seront portés de quelques mois à plus d’une année selon la malocclusion à traiter et… la coopération du patient.

(A) Une occlusion avec surplomb antérieur excessif. (B) Immédiatement après la pose de "talons" sur les centrales supérieures, les incisives sont dégagées et les dents postérieures sont séparées, permettant l'utilisation d'élastiques légers pour les déplacer. (C) Talons d'acrylique sur la face linguale des incisives centrales supérieures (flèches). (D) Une vue en plongée montre le contact des incisives inférieures sur les talons.

Le même cas vu de côté; (B) les dents postérieures ne se touchent plus quand les blocs sont installés. (D) Après quelques mois de port d'élastiques, les dents postérieures se rapprochent progressivement.

Mécanique de distalisation

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Mise au point sur la publication d’un article concernant les radiographies dentaires

Complément d’information

Les résultats de l’étude sur laquelle se fonde l’article « Dental X-Rays and Risk of Meningioma » ne prouvent pas qu’il y a une relation de cause à effet entre les radiations ionisantes d’origine dentaire et l’apparition d’un méningiome. L’étude démontre tout au plus une corrélation positive.

De plus, le nombre de radiographies dentaires subies par les participants de l’étude, qui étaient âgés de 20 à 79 ans, n’a pu être validé, puisque les chercheurs se sont fiés uniquement à la mémoire des sujets. Or, l’expérience en cabinet démontre que les patients ont une très mauvaise mémoire quand vient le temps d’estimer le nombre d’examens radiographiques subis par le passé et qu’ils ont de la difficulté à faire une distinction entre les différents types de radiographie dentaire.

On peut également remettre en question la méthodologie de cette étude qui indique une corrélation positive entre les radiographies rétrocoronaires (bite-wing ), le cliché panoramique et le méningiome, mais aucune corrélation significative entre ce dernier et l’examen radiologique de la bouche complète, qui exige pourtant de 15 à 20 clichés, produisant ainsi une dose de radiation au moins 10 fois plus élevée qu’une radiographie rétrocoronaire.

Soulignons à ce sujet que la cuve qui contient le tube qui produit les rayons X en radiologie dentaire est entièrement blindée et qu’elle doit être vérifiée sur une base régulière par un physicien, qui s’assure notamment qu’aucune fuite ne provient de la tête de l’appareil. Quant aux prémisses de l’étude selon lesquelles les examens radiologiques dentaires constituent la plus importante source de radiations d’origine artificielle chez l’humain, elles sont erronées, comme le démontrent les données qui suivent.

Rappelons que l’humanité a toujours vécu dans un monde baigné par les radiations ionisantes. Les humains sont soumis à deux grandes sources d’irradiation : l’irradiation naturelle et l’irradiation artificielle. Au total, ces deux formes d’irradiation avoisinent environ 360 millirems (mRem) par année pour les non-fumeurs et 640 mRem pour les fumeurs.

Irradiation naturelle L’irradiation naturelle annuelle prend son origine de quatre sources principales : Irradiation cosmique provenant de l’espace, qui équivaut à 26 mRem; Irradiation terrestre venant des éléments radioactifs de la Terre, qui représente 29 mRem; Irradiation venant du radon, du radium et de l’uranium, qui totalise 200 mRem; Irradiation interne d’origine alimentaire, qui compte pour 40 mRem. Au total, la dose d’irradiation naturelle se situe autour de 285 mRem par année (ou 3 uSv par jour), soit 81 % de l’irradiation totale reçue par la population sur une base annuelle.

Irradiation artificielle L’irradiation artificielle annuelle prend son origine de plusieurs sources : Irradiation médicale dans le cadre des examens radiodiagnostiques médicaux et dentaires (38 mRem); Irradiation provenant des examens en médecine nucléaire (14 mRem); Irradiation provenant des produits de consommation – télés, fours à micro-ondes, cadrans, phosphorescents, détecteurs de fumée (11 mRem); Autres sources, comme l’industrie nucléaire (2 mRem). Au total, la dose d’irradiation artificielle se situe autour de 65 mRem par année, représentant 19 % de l’irradiation totale reçue par la population.

Un individu absorbe chaque année une dose d’environ 360 mRem de source à la fois naturelle et artificielle, auxquels il faut ajouter 280 mRem s’il s’agit d’un fumeur. Il faut comprendre que l’irradiation naturelle à laquelle personne ne peut se soustraire est environ quatre fois plus importante que l’irradiation artificielle. Les rayonnements d’origine dentaire représentent pour leur part environ 3 % des radiations artificielles : ils sont donc loin d’être la plus importante source de radiations d’origine artificielle, contrairement à ce qu’affirment les auteurs de l’étude. Une règle simple pour se rappeler les doses d’irradiation associées aux radiographies dentaires, c’est « 10-10-100 » : cliché panoramique : 10 uSv; 2 clichés rétrocoronaires : 10 uSv; 20 clichés rétroalvéolaires : 100 uSv. De telles doses sont considérées comme très faibles.

Évoquons à ce sujet la position de l’International Commission on Radiological Protection (IRCP), dans la publication 105 de Annals of the IRCP , vol. 37, no 6, et intitulée Radiological Protection in Medicine , ainsi que l’avis de l’American Association of Physicists in Medicine, qui soutiennent, au sujet des faibles doses, qu’il n’est pas recommandé de prédire une augmentation du risque de cancer sur de seules bases épidémiologiques pour des personnes qui reçoivent des doses inférieures à 50 mSv au cours d’un simple examen et de 100 mSv pour des procédures multiples.

En matière de radiologie dentaire, le dentiste doit toujours s’appuyer sur le principe ALARA (As Low As Reasonably Achievable) et se rappeler que chaque examen radiologique doit être basé sur le jugement clinique et être précédé d’un examen diagnostique et d’un entretien avec le patient.

• La cause des espaces inter-dentaires peut être multiple. Certains espaces sont “naturels” et vont être présents normalement dans une dentition tandis que d’autres peuvent apparaître ou sont le résultat de changements dans la dentition ou d’interventions comme une extraction.
• Il y a aussi des espaces qui sont temporaires; ils  apparaîtront pendant le développement de la dentition pour éventuellement disparaître.
• Les espaces apparaissant entre les dents antérieures peuvent avoir plusieurs causes comme :
• Un déséquilibre entre la largeur des dents (certaines dents sont trop étroites, ce qui cause des espaces);
• Une position anormale de la langue contre les dents, ce qui créé une pression ± constante contre ces dents et peut les déplacer et créer des espaces entre elles;
• La présence d’un frein labial (attache de la lèvre) qui empêche la fermeture naturelle ou spontanée d’un espace;
• Une malocclusion causant des malpositions dentaires de sorte que l’éruption des dents n’est pas normale et n’a pas permis la fermeture  d’un espace qui alors persiste.
• Un vestige de notre évolution appelé l’espace primate qui peut être présent chez certaines personnes non traitées (voir ci-dessous).
  

Espace central; le diastème

• Un espace entre les centrales  supérieures est normal pendant la transition de la dentition temporaire à la dentition permanente ou définitive.  Dans des conditions optimales, cet espace peut se refermer par lui-même lors de l’éruption des canines vers l’âge de 11 à 13 ans.
• Cet espace inquiète souvent les gens car ils le trouvent disgracieux et inesthétique.

(A) Diastème important entre les centrales supérieures. (B) Corrections à l'arcade supérieure seulement afin de reculer les antérieures et fermer l'espace. (C) Sourire avant le traitement. (D) Fermeture de l'espace après les corrections et sourire final (F).

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Espaces antérieurs

• Un déséquilibre entre la largeur des incisives peut expliquer la présence d’espace de part et d’autre des latérales supérieures.
• Selon la largeur de ces espaces, il peut être possible de les fermer en rapprochant les dents mais, si les latérales sont vraiment étroites, il est préférable de garder un des espaces qui pourront être comblés par le dentiste généraliste après les corrections orthodontiques.
• Tenter de fermer tous les espaces en présence de dents trop étroites peut être inesthétique et affectera la bonne relation des dents postérieures (occlusion), ce qui peut avoir une conséquence sur la fonction.
• Anodontie; les latérales  supérieures sont parmi les  dents manquantes de façon congénitale (hérédité) les plus communes. Leur absence crée de l’espace dans la partie antérieure de l’arcade dentaire. 
• La musculature (langue, lèvres) peut contribuer à la présence d’espace entre les dents antérieures surtout. Voir plus loin pour plus de détails.

• Exemples à venir…

Espaces postérieurs

• Les espaces entre les dents postérieurs sont, la plupart du temps, le résultat soit d’une extraction dentaire ou  de la perte d’une dent temporaire qui n’avait pas de remplaçant permanent (absence congénitale). La perte d’une dent créé un espace important et les dents adjacentes peuvent migrer vers cet espace créant d’autres espaces ailleurs dans l’arcade dentaire. 
• Autres exemples à venir…

Molaire inférieure récemment extraite. Fermeture d'un espace d'extraction de 11 mm ce qui évite de faire remplacer cette molaire.

Fermeture d'un espace important ayant où une molaire a été extraite il y a plusieurs années. Ceci évite la nécessité de remplacer une dent par pont ou implant (femme de 24 ans).

L'extraction de plusieurs dents postérieures a laissé des espaces importants à l'arcade inférieure (femme de 26 ans).

Espaces et musculature

• La positon de la langue qui s’appuie contre les dents antérieures exerce une force légère mais constante qui peut contribuer à l’espacement des dents en les “poussant” vers l’avant.

Femme de 35 ans a été traitée en orthodontie il y a plusieurs années. (A) Après quelques temps, des espaces sont ré-apparus progressivement entre les incisives supérieures et inférieures. La langue, qui dans ce cas exerce une légère pression constante contre les dents, contribue probablement au déplacement des dents vers l'avant et l'apparition des espaces. De plus, le frein lingual qui est court affecte la position de la langue et contribue aussi à l'apparition d'un espace entre les centrales inférieures. (B) Lorsque le langue est étirée vers l'avant, le frein s'insère entre les dents.

(A, B, F) Espaces inter-dentaires importants entre les dents antérieures inférieures.

(C, D, H) Après l’orthodontie, les espaces sont fermés et les dents rapprochées. Un fil de rétention est essentiel pour prévenir une ré-ouverture des espaces.  À noter qu’il reste de légers espaces à droite (visibles en C et G). Cette patiente de 46 ans avait un pont papillon (indiqué par un astérisque *) qui empêchait tout mouvement des dents postérieures droit et a empêché la fermeture de ces légers espaces pour prévenir que le pont doive être refait si on désirait bouger ces dents.

Espaces en dentition temporaire

• Pendant un stage du développement dentaire, il est normal de voir des espaces apparaître entre les dents temporaires antérieures. Ces espaces permettent aux dents primaires de préparer la venue des dents permanentes qui sont plus larges.
• Une dentition temporaire sans espaces inter-dentaires antérieurs vers l’âge de 5-6 ans peut paraître plus esthétique pour certains, mais cela est un signe définitif qu’il manquera d’espace lors de l’éruption des dents permanentes

Dents antérieures Les incisives et canines permanentes sont plus larges que les dents temporaires qu’elles remplacent. Les dents permanentes antérieures étant plus larges que les dents temporaires, des espaces inter-dentaires doivent être présents pour permettre une éruption normale des incisives sans encombrement dentaire. Il est normal et même souhaitable de voir des espaces entre les dents temporaires antérieures avant et pendant l’éruption des dents permanentes. Ces espaces permettront d’accommoder les dents permanentes plus larges qui remplaceront les dents temporaires. Les dentitions temporaires qui ne présentent pas de tels espaces auront plus de chevauchement dentaire en dentition permanente.

Espace primate; la preuve que nous descendons du singe!

Il existe des espaces qui se développent chez certaines personnes à des endroits particuliers en dentition temporaire et qui persistent en dentition permanente. Ces espaces, pouvant être larges de quelques millimètres, sont situés à l’avant des canines supérieures et à l’arrière de canines inférieures. On leur donne le nom d’ “espace primate” ou espaces des primate car ils sont des vestiges de notre évolution dentaire en tant que carnivores. Nos ancêtres et les grands singes et certains primates modernes présentent ces espaces particuliers qui visent à accommoder la canine de l’arcade opposée qui est beaucoup plus longue et large et s’étend au delà du plan de l’arcade dentaire sur laquelle elle est située. Ainsi, la canine supérieure a besoin de cet espace inférieure derrière la canine inférieure pour se loger convenablement lors de la fermeture de la mandibule. Même phénomène pour la canine inférieure qui doit s’articuler à l’avant de la canine supérieure. Approximativement 50% de la population a de tels espaces. S’ils ne sont pas apparus en dentition temporaire vers l’âge de 3-4 ans, il est peu probable qu’ils apparaissent plus tard.

• À l’occasion, après des corrections orthodontiques et malgré un bon alignement des dents, il est possible qu’il reste de légers espaces similaires aux espaces primates. Ces espaces ne causent pas de problèmes fonctionnels mais peuvent être considérés inesthétiques pour certaines personnes, surtout à l’arcade du haut. Il est alors possible de faire modifier la forme des dents près des espaces pour “fermer” ces espaces. Pour voir des exemples.

Nos ancêtres, les grands singes et des primates modernes ont toujours cet espace primate destiné à accommoder leurs grosses et longues canines.

 Exemples d’espaces primates dans la dentition humaine moderne

Présence d'espaces primates chez un homme de 23 ans non traité en orthodontie. (A) Une partie de l'espace peut aussi être expliquée par les latérales qui sont légèrement étroites. (B) Ces espaces sont présents depuis le dentition temporaire et sont stables. Ils ne se refermeront pas.

Exemple typique d'espaces primates présents dans une dentition non traitée en orthodontie chez une fille de 14 ans. Note : la couleur de la gencive est normale car il s'agit d'une patiente de race noire.

• Autres exemples à venir…

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Fermeture d’espaces et de diastèmes

• Voici quelques exemples de fermeture d’espace entre les centrales.

(A) Avant les corrections; présence d'un espace de 3.5 mm entre les centrales supérieures. (B) Après la fermeture du diastème

(A) Bonne occlusion générale mais présence d'un espace important entre les centrales supérieures. (B) Après la fermeture de l'espace, une attelle de rétention est posée sur la face interne pour prévenir la ré-ouverture de l'espace en stabilisant les dents.

Parfois la fermeture d'un diastème peut être assez simple. (A) Patient ayant une excellente occlusion et bon alignement général des dents. Il désirait fermer l'espace entre les centrales supérieures qu'il trouvait inesthétique. (B) La correction fut faite à l'aide d'attaches de la couleur des dents et d'un élastique permanent transparent qui rapproche les dents. Le tout est pratiquement invisible. (C) Après 10 jours l'espace est fermé et les centrales se touchent. Les attaches peuvent alors être enlevées. (D) Une fois la correction terminée, il est nécessaire de coller une attelle de rétention sur la face interne des dents afin de prévenir l'ouverture de l'espace à nouveau.

Lorsqu'un diastème important est présent avant un traitement d'expansion maxillaire, ce diastème augmentera significativement. Après l'expansion, il pourra être refermé à l'aide de à l'aide de quelques boîtiers et un élastique.

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Réf. :  http://monde.ccdmd.qc.ca/

 Le coût des soins dentaires au Québec

Le journal La Presse publiait la fin de semaine du 7 et 8 avril 2012, dans la section Affaires, plusieurs articles sur la dentisterie au Québec dont un intitulé “Comment choisir son dentiste”.  Plusieurs questions reçues concernant cet article nous ont incités à publier ces  commentaires.

L’image principale de ce reportage spécial par la journaliste Isabelle Ducas peut porter à confusion. Il est intéressant de réaliser qu’en première page du journal et sur la couverture du cahier Affaires, on semble représenter des appareils orthodontiques (broches) illustrés par des signes “$” reliés par un fil (voir illustration ci-haut) mais qu’il n’y a absolument aucune mention de l’orthodontie dans les articles. Peut-être une déformation professionnelle dicte-t-elle notre perception!

L’examen-nettoyage comme comparaison

Il en est de même pour les fameux “examen-nettoyage avec radiographie” qui sont souvent le principal point de comparaison entre deux pratiques dentaires. Un adolescent n’aura pas les mêmes besoins qu’une personne adulte ayant un vécu dentaire lourd accompagné de problèmes parodontaux sévères. Le “nettoyage” de l’ado peut prendre quelques minutes avec une hygiéniste dentaire et une simple radiographie panoramique peut donner toute l’information nécessaire. À l’opposé, le détartrage profond requis par la condition dentaire de l’adulte peut nécessiter plusieurs sessions avec le dentiste (en plus de l’hygiéniste dentaire) et une série de radiographie complète pour couvrir en détail toutes les régions de la bouche. Ces deux interventions ne représentent évidemment pas le même coût. Comment faire comprendre ces subtilités au consommateur simplement en annonçant un “prix” pour une catégorie d’acte? Plusieurs autres exemples abondent; prothèses dentaires, restaurations, traitement de canal, etc.

Certaines procédures dentaires sont simples, mais d’autres sont complexes et même si complexes que plusieurs praticiens vont refuser de s’aventurer à les faire. Cependant, les dentistes qui acceptent de les faire peuvent demander des honoraires plus élevés à cause de leur expérience et expertise particulière pour exécuter ce genre de travaux. Le patient qui ne fait que comparer le coût pour une procédure “générique” peut ne pas apprécier la complexité de son cas. Il en est de même pour des procédures diverses dans les autres domaines de la dentisterie comme la prosthodontie, la parodontie, l’orthodontie et la chirurgie maxillo-faciale.

En tant que spécialistes en orthodontie, des patients nous demandent parfois notre opinion pour les aider à “comparer” et comprendre différents plans de traitement proposés par des dentistes même si nous ne faisons pas le genre de travail qui leur est proposé. En apparence, pour les patients, ces plans de traitements semblent identiques mais une évaluation plus poussée révèle la plupart du temps des variations importantes pouvant expliquer la différence de coût entre deux praticiens (le type de prothèse, les matériaux utilisés, etc.).

Est-ce à dire qu’il n’y a jamais d’abus? Non car, comme dans tout domaine où les gens sont libres de déterminer la valeur de leurs services, il est possible qu’il y ait des exagérations.

Quelle est la valeur des soins dentaires? Une dépense ou un investissement?

Tout est une question de perception et de valeur attribuée aux services dentaires.
Trop de personnes voient encore les frais dentaires comme une dépense plutôt qu’un investissement. Un grande proportion de frais dentaires serait évitable avec une bonne prévention et interception.
Quels sont des honoraires équitables pour un plan de traitement ou un service dentaire (spécialisé ou pas)? Cela devrait être un montant pour lequel le patient ET le dentiste considèrent qu’ils y trouvent leur compte. Le patient doit recevoir un service qui répond à ses besoins et attentes (si elles sont réalistes) et le dentiste ou spécialiste doit être rémunéré de façon à être compensé adéquatement pour les services rendus. Ceci ne peut être dicté par aucune compagnie d’assurance, guide de tarif, charte de taux, etc.

Pour faire une analogie…

Une analogie pourrait être faite avec des propriétaires d’automobiles. Une personne qui suit les recommandations du manufacturier pour l’entretien régulier de son véhicule, qu’il y ait des problèmes (symptômes) ou pas, investira peu ou modérément mais de façon régulière. À l’opposé celle qui attend de déceler des problèmes sur sa voiture peut se retrouver, après plusieurs années, avec des problèmes majeurs nécessitant des réparations importantes qui vont être très coûteuses, parfois plus que la somme qui aurait été investie dans un programme d’entretien régulier réparti sur plusieurs années. Pour bien des problèmes dentaires, ce ne sont pas les soins dentaires qui sont dispendieux mais la négligence des patients qui le rattrapent après plusieurs années. Combien d’entre vous se sont fait proposer des procédures dentaires pour corriger des problèmes qui se développent et n’ont pas suivi les recommandations du dentiste (exception faite pour les procédures esthétiques seulement)? Il n’y a pas de fumée sans feu et, éventuellement, les flammes apparaîtront aussi. L’informaticien de 29 ans dont il est fait mention dans l’article de La Presse, confirme cette théorie et il est le premier à admettre qu’il a négligé sa dentition pendant plusieurs années! Le montant qu’il doit maintenant investir (10,000$) implique des travaux de restauration majeurs qui, espérons-le, lui permettront de sauver ses dents endommagées car la perte de ces 4 dents et leur remplacement ultérieur impliquerait une facture encore plus élevée si, par exemple, il optait pour des couronnes sur implants! Il aurait été plus facile et moins coûteux qu’il utilise sa couverture d’assurance (2,000$ annuellement) pour des visites régulières de prévention chez le dentiste.

Le contenu de l’article de La Presse est similaire à un autre publié dans Le Journal de Québec en janvier 2012 (“Dentistes: des prix en dents de scie“) et d’où nous reprenons ces quelques citations du Dr Serge Langlois président de l’Association des chirurgiens dentistes du Québec (ACDQ) :

« Il y a des dentistes qui baissent leur prix au premier rendez-vous pour attirer la clientèle, tente d’expliquer Serge Langlois. Pour les enfants, par exemple, certains dentistes ne chargent rien pour le nettoyage. C’est quoi, ça ne vaut rien leur nettoyage? »
« Quelqu’un que ça fait cinq ans qui n’a pas été chez le dentiste, ça risque de prendre plus de temps que celui qui y va tous les ans »
M. Langlois convient que les frais de dentiste peuvent sembler élevés. « Ça dépend de nos valeurs. Certains dépensent 300 $ au resto sans que ça les dérange. C’est une question de choix. »

Et que penser du commentaire de cette mère de famille qui décrit sa dernière visite de nettoyage chez son dentiste sur un forum de discussion : “Je reviens de chez le dentiste et la facture monte à $180 pour un nettoyage et un examen dentaire avec radiographie! Me semble que c’est cher en titi. J’avais juste de la plaque entre 2 dents du bas en avant à part de ça l’hygièniste m’a dit que mes dents étaient très bien entretenues et très propre, j’utilise une brosse électrique. C’est dispendieux en mausus, je vais être un maudit bout sans y aller je pense. Avec mon mari et mes enfants la visite chez le dentiste nous a coûté $895! C’est rendu du luxe.” Sa surprise sera peut-être semblable à celle de l’informaticien lorsqu’elle se décidera à retourner voir son dentiste avec sa petite famille dans quelques années!

La prévention a bien meilleur goût!

Dans cet article, on cite le président de l’Ordre des dentistes du Québec, le Dr Barry Dolman, qui mentionne lui aussi que “…la solution la plus économique… c’est l’usage quotidien de la soie dentaire” mais seulement 30% des Québécois en font usage.

La solution aux problèmes dentaires est plus complexe que de ramener cela à la simple utilisation de la soie dentaire mais elle passe définitivement par une hygiène buccale adéquate et des visites régulières de prévention chez le dentiste. L’article mentionne aussi que 40% des adolescents et adultes québécois n’ont pas consulté un dentiste depuis plus d’un an en 2008. Il est invraisemblable que toute cette proportion de la population n’ait aucun problème dentaire ne justifiant une attention immédiate ou pouvant bénéficier d’une forme quelconque de prévention. Plusieurs ont des petites bombes à retardement dans la bouche et seront les plus surpris lorsqu’elles “exploseront”! Dr Dolman mentionne aussi “… qu’un bon traitement dure toute la vie.” Ceci est partiellement vrai. De bons traitements devraient permettre de garder une bonne dentition pour le reste de sa vie mais cela implique que les patients continuent aussi d’avoir un suivi régulier chez leur dentiste. Un traitement de canal peut durer une vie entière mais la dent qui a subit ce traitement eut nécessiter une couronne pour éviter qu’elle ne se fracture. Les implants modernes peuvent durer des décennies mais il est peu probable que les prothèses qu’ils supportent durent aussi longtemps. La “durée de vie” moyenne d’une couronne prothétique est approximativement 8 à 10 ans alors cela signifie que certaines couronnes seront problématiques après quelques années seulement et devront être remplacées tandis que d’autres peuvent durer 15-20 ans et peut-être plus. Que fera le patient qui fait faire un pont dentaire dans un autre pays? (voir tourisme dentaire ci-dessous).

Un traitement parodontal complexe est loin d’être une garantie que ce traitement “durera toute la vie”. Les patients nécessitant de tels traitements  sont affectés par des conditions qui sont, à la base, très susceptibles aux récidives s’ils ne maintiennent pas une hygiène buccale impeccable pour minimiser leurs problèmes. Ces patients devront souvent avoir un suivi régulier chez leur dentiste ou parodontiste.

Un traitement d’orthodontie fait à l’adolescence ou même à l’âge adulte n’est absolument pas une garantie que les corrections se maintiendront “toute la vie”. En fait, la plupart des orthodontistes vous garantirons et promettrons qu’il y aura certains changements dans la position des dents au cours des années et décennies suivant la fin d’un traitement. Pour en savoir plus sur la rétention orthodontique et la stabilité des corrections.

Tout comme pour une automobile, un changement d’huile et une mise au point du moteur ne garantissent pas que le propriétaire puisse garder son véhicule en “parfait” état de marche pour les 10 prochaines année sans retourner chez son garagiste régulièrement pour des vérifications et de l’entretien préventif. L’huile devra même être changée à nouveau… et plusieurs fois!

Un slogan bien connu rappelle que “la modération a bien meilleur goût” mais, en bouche,  en ce qui concerne la prévention et l’hygiène, on devrait plutôt dire  “la prévention a bien meilleur goût”, ou… “la prévention a bien meilleur coût”!

Dans un autre article publié le 9 avril dans La Presse, le Dr Véronneau mentionne que “plusieurs études ont démontré que la prévention peut permettre l’économie de millions de dollars à long terme…” Cette économie globale est la somme de toutes les petites économies individuelles qui pourraient être réalisées par ceux qui visiteraient régulièrement leur dentiste.

À noter que les soins dentaires ne sont pas seulement nécessaires à cause de négligence. Il y a plusieurs raisons nécessitant des travaux dentaires; accidents, traumatismes, problèmes d’origine héréditaire, usure, habitudes, malocclusions, etc.

La concurrence dans le domaine dentaire

L’article cite Mme Duval, présidente du Regroupement des hygiénistes dentaires du Québec (RHDQ) qui mentionne “Il n’y a pas de concurrence dans le domaine dentaire actuellement…” La majeure partie de l’article porte justement sur la comparaison de coûts pour des services dentaires dispensés par différents dentistes. Cette liberté de choix du patient ne génère-t-elle pas une certaine “concurrence” entre les dentistes?

Le tourisme dentaire; l’économie à quel prix?

Tel que décrit précédemment, il est difficile pour le patient d’évaluer la qualité des services qu’il reçoit ou se fait proposer même si, en apparence, les plan de traitement semblent similaires. Il peut exister des endroits (autres pays) où il est possible d’avoir des soins de qualité à moindre coût mais ce n’est pas le cas partout. À noter que la qualité de dentisterie générale et spécialisée disponible au Québec est parmi la meilleure qui soit au monde. Qu’arrivera-t-il au patient qui entreprend une réhabilitation dentaire majeure dans un autre pays et qui, une fois revenu au Québec, éprouve des problèmes? Qui est responsable d’un plan de traitement élaboré par un autre praticien, de la qualité des travaux effectués, de l’entretien et du suivi post-opératoire? Le dentiste québécois qui fait le suivi des travaux entrepris ailleurs sera-t-il fautif parce qu’il a accepté de suivre un patient et a tenté de l’aider mais, à la base, les travaux initiaux ne répondaient pas aux standards d’ici et sont voués à l’échec à plus ou moins long terme. Prenons l’exemple le cas d’un pont sur implants qui s’avère être un échec après quelques années seulement. Qui serait responsable de cet échec? Si les dentistes “locaux” ne désirent pas s’aventurer à superviser des traitements entrepris ailleurs, qu’arrivera-t-il à ces patients qui font du tourisme dentaire? Vont-ils continuer leur suivi dans d’autres pays? De telles solutions en apparence économiques au départ peuvent s’avérer très coûteuses à moyen ou long terme.

Les patients n’ont pas facilement la possibilité d’évaluer la qualité des services, traitements  et matériaux utilisés dans d’autres pays. En France, une enquête  a révélé que les produits utilisés dans la fabrication des prothèses dentaires  dans certains pays étaient de qualité inférieure et pouvaient même être dangereux pour la santé. L’utilisation de certains de ces matériaux est interdite en France. Devant le phénomène de fabrication de prothèse par des laboratoires hors frontières qui sont incontrôlables, certains pays exigent même des dentistes d’avoir des “certificats de traçabilité” pour prouver l’origine des prothèses et le contenu des matériaux utilisés dans leur fabrication. Même à cela… un nouveau marché noir se développe pour cette “certification”.

L’orthodontie “internationale”

En tant que spécialistes en orthodontie, nous ne voyons pas beaucoup de patients qui ont eu recours au “tourisme dentaire” ou “tourisme orthodontique” dans notre domaine car la majorité de nos services sont habituellement échelonnés sur plusieurs mois ou années et ne se prêtent pas vraiment à des traitements “hors pays”. Cependant, nous avons vu plusieurs cas d’immigrants qui sont retournés dans leur pays d’origine pour se faire poser des appareils orthodontiques fixes (broches) et qui reviennent dans l’espoir de continuer ici avec ces appareils et le plan de traitement élaboré par un autre praticien.

Des résidents du Québec sont aussi allés se “faire poser des broches” hors Québec mais désirent continuer le suivi pendant le traitement avec des orthodontistes d’ici.
On a aussi vu des gens se faire poser des appareils juste avant de déménager au Québec dans l’espoir de réduire le coût de leur traitement d’orthodontie. Une fois arrivés au Québec, certains sont surpris de réaliser que le coût du traitement dans leur pays d’origine ne couvre même pas les appareils correcteurs et le matériel diagnostique au Québec! Trouvez l’erreur!

Dans d’autres situations, la pose des appareils et les matériaux utilisés étaient tellement hors normes que tout était à reprendre. Parfois, le plan de traitement initial était irréaliste et devait être modifié complètement. Bref, il est très rare que les patients fassent des économies en transférant leur cas d’orthodontie d’un autre pays à un orthodontiste du Québec.

Alors… comment choisir son dentiste?

Le titre de l’article principal de la section Affaires ne répond pas complètement à la question posée. On se concentre plutôt sur une discussion des coûts des soins dentaires au Québec. Le titre sur la page couverture de l’édition du week-end était plus approprié; “Le coût de votre sourire”.Dans l’article, le Dr Langlois recommande de demander des références à sa famille et ses amis pour le choix d’un dentiste. Ceci est un bon point de départ mais la meilleure personne à questionner pour choisir votre dentiste sera ultimement le dentiste lui-même. La relation entre un dentiste et son patient peut durer plusieurs années, des décennies et même toute une vie alors il est important qu’il existe un lien de confiance entre vous et votre dentiste. N’hésitez pas à questionner un dentiste sur sa formation, son expérience, son expertise, son éducation continue, etc. Fait-il tous les genres de traitements, des plus simples aux plus complexes, travaille-t-il avec des spécialistes, quel genre de cas dirigera-t-il à un spécialiste, etc.? Les dentistes peuvent faire tous les types de travaux dentaires mais ils n’ont pas tous la même expertise et expérience pour les faire.

Un dentiste peut faire des prothèses sur implants mais ne s’en tenir qu’à des couronnes unitaires simples. Cela prend une expertise différente pour entreprendre un cas nécessitant la pose et l’harmonisation de 6-10-12 implants ou plus répartis sur les deux arcades d’une même bouche. Il y a une différence importante dans l’expertise d’un dentiste ayant posé une demi douzaine d’implants et un autre qui en a posé plusieurs centaines.

Pour prendre un autre exemple en orthodontie, un dentiste offrant des “services d’orthodontie” à l’aide de la technique Invisalign entreprendra-t-il des cas complexes avec problèmes squelettiques ou requérant une approche inter-disciplinaire? Un dentiste ayant traité quelques cas simples aura-t-il la même expertise qu’un spécialiste ayant traité des milliers de cas?

En résumé, il est possible de trouver des différences, parfois importantes, dans les honoraires de soins dentaires sans que ce soit anormal mais informez-vous bien auprès de votre dentistes pour comprendre ce que cela implique. Le consommateur a droit à l’information et devrait pouvoir l’obtenir mais le dentiste a aussi droit à être rémunéré adéquatement pour le travail qu’il fait. Tout le monde doit y trouver son compte dans une solution gagnante pour tous!

Le parodonte Le parodonte, aussi appelé périodonte, est l’ensemble des tissus de soutien des dents. Il comprend : l’os alvéolaire (A) du maxillaire (mâchoire supérieure) et de la mandibule (mâchoire inférieure), le ligament parodontal (L) ou dento-alvéolaire qui unit la racine de la dent à l’os alvéolaire qui l’entoure, la gencive attachée (G) est solidement attachée à l’os des mâchoires et la dent. Une quantité minimale est requise pour assurer la stabilité des dents. la muqueuse (M) est un type de gencive plus fragile qui est mobile et pas attaché à l’os des mâchoires ou la dent, le cément, qui est la couche externe des racines dentaires, des éléments nerveux (récepteurs parodontaux ou propriocepteurs, fibres nerveuses) et des vaisseaux sanguins (artérioles, veinules) qui sont situés dans les tissus mous et l’espace occupé par le ligament entre la racine et l’os. Un parodonte en santé a un niveau de gencive déterminé qui entoure, recouvre et protège la dent. La flèche indique une zone de récession gingivale où le niveau de gencive a diminué et expose une partie de la racine.

Le parodonte doit être en bonne santé pendant un traitement orthodontique. La flèche indique une zone de récession gingivale où une partie de la racine est dégagée. (ill. Colgate)

Le ligament parodontal est une structure très importante dans le déplacement des dents en orthodontie et la stabilité des dents en général. (A) Il contient des fibres qui attachent la racine des dents à l'os alvéolaire qui l'entoure. L'espace ligamentaire entre la dent et la racine (0,25 mm) permet de légers mouvements des dents lorsqu'une force ou pression est appliquée sur les dents (mastication, serrement de dents, etc.). (B) De petits vaisseaux sanguins (capillaires) irriguent et nourrissent l'os et le ligament. Des cellules spécialisées enlèveront de l'os à certains endroits et en déposeront en d'autres endroits, ce qui permet de déplacer les dents en orthodontie sur des distances de plusieurs millimètres. ((B) Capillaires du ligament parodontal d'un jeune lapin - Kronka 2001)

• Le parodonte est d’une importance cruciale en orthodontie car il doit être en santé, intact et de la meilleure qualité possible pour permettre les déplacements de dents multiples au cours d’un traitement orthodontique.
• Ses structures sont fragiles et facilement dommageables si des forces inadéquates sont utilisées. De plus, une mauvaise hygiène buccale peu endommager ou détruire ses composantes et rendre impossible des déplacements de dents normaux.
• La qualité du parodonte peut varier d’une personne à l’autre et son évaluation considère la qualité et la quantité des tissus présents. L’hérédité joue un rôle important pour déterminer le type de tissus d’un individu.
• La gencive est constituée d’un tissu épithélial kératinisé et de fibres collagènes qui attachent la gencive à l’os alvéolaire et au cément de la dent (gencive attachée).  Ceci lui procure une résistance aux contraintes masticatoires.

Cette fille de 17 ans présente une gencive d'une excellente qualité. Les flèches indiquent l'étendue de la gencive kératinisée protectrice. Le déchaussement ou récession gingivale affecte cette bande protectrice de tissus et rend la dent plus vulnérable. Si le déchaussement des procédures chirurgicales peuvent tenter de restaurer la zone de tissus affectée.

Un parodonte normal est possible à tout âge, même en présence d'une malocclusion importante. Ces personnes présentent toutes un parodonte idéal; une bonne quantité et qualité de gencive et d'os protégent et supportent les dents, peu importe l'âge (indiqué sur les photos). De tels tissus sont excellents pour envisager des corrections orthodontiques car ils supporteront adéquatement les dents pendant les déplacements.

Récession gingivale (déchaussement)

• La gencive autour des dents joue un rôle protecteur en créant une forme de scellement autour de la dent.
• Lorsque le niveau de gencive  recouvrant les dents diminue de façon importante (déchaussement sévère) , ceci peut mettre en danger la  santé et la survie de la dent.
• Les problèmes de gencive affectent surtout les adultes mais peuvent être présents à n’importe quel âge.
• Ce processus peut être progressif et exposer de plus en plus la surface de la racine.

• l’infection chronique des tissus dentaires,
• l’abrasion par une technique de brossage inadéquate ou trop agressive,
• l’usure traumatique causée par d’autres dents mordant sur la gencive.
• malocclusion; une malposition importante des dents comme lorsqu’une dent est hors de l’arcade dentaire ou en rotation sévère (voir exemple – photo),
• usure de la gencive causée par un “piercing“.

Quelques exemples de déchaussement de la gencive sur des incisives inférieures. Les cas les plus sévères sont dirigés au dentiste généraliste ou parodontiste pour évaluer la nécessité de faire une greffe gingivale ou autre procédure muco-gingivale.

Malocclusion et intégrité du parodonte

• Certaines malocclusions peuvent contribuer directement à endommager le parodonte lorsque les dents entrent en contact avec la gencive ou muqueuse du palais.

Les malocclusions de type Classe 2 division 2 peuvent être particulièrement destructrices pour l'avant des incisives inférieures et la gencive qui les recouvre. (A) Bouche fermée. (B) En ouvrant la bouche, on remarque l'usure importante des dents (couronnes et racines) et de la gencive chez cette femme de 37 ans. La récession gingivale est causée par le surplomb vertical excessif entre les incisives supérieures et inférieures.

Les malocclusion classes 2 avec un overjet important (division 1) sont souvent accompagnées de surplomb vertical excessif de sorte que les incisives inférieures peuvent mordre dans la muqueuse du palais. (A) Ce type de problème peut se manifester très tôt comme chez ce jeune patient de 11 ans ayant un écart de 11 mm entre les antérieures. (B) une vue en plongée montre les incisives inférieures qui mordent dans le palais. (C) L'empreinte des incisives inférieures est visible dans la surface de la muqueuse. Si cette condition n'est pas corrigée, le parodonte peut continuer à se détériorer progressivement avec les années et une récession gingivale et perte osseuse importantes peuvent en résulter jusqu'à mettre en péril la solidité des dents.

• Une malposition extrême d’une dent dans l’arcade dentaire peut causer non seulement un déchaussement de la gencive mais peut aussi une perte osseuse de l’os alvéolaire qui supporte la dent. Le fait de corriger cette malposition en orthodontie peut améliorer cette condition mais ne permet pas toujours de restaurer les tissus manquants (os et gencive).

Cette femme de 29 ans présente une importante récession gingivale ainsi qu'une perte osseuse à l'avant d'une incisive inférieure (A et B). Ceci est évident lorsqu'on compare le niveau de gencive aux dents adjacentes qui, elles, ont un niveau normal. (C et D) La bouche ouverte montre que la cause principale de cette perte de tissus est le manque d'espace important qui "force" l'incisive à être déplacée vers l'avant dans une position hors de l'arcade.

La greffe gingivale Lorsque la perte de tissus est importante et peut mettre en danger la survie à long terme d’une ou plusieurs dents, il peut être indiqué de faire corriger le manque de gencive à l’aide d’une « greffe gingivale ». Ce terme réfère à différentes procédures chirurgicales parodontales visant à recouvrir des racines dénudées à l’aide de tissus oral. Une greffe gingivale dite “autogène” est une partie de gencive qui est prise d’un endroit (habituellement le palais) et transférée à un autre endroit où il en manque. Cette technique est plus ancienne et a un but principalement fonctionnel qui est d’augmenter l’épaisseur et la hauteur de la gencive afin de protéger la dent contre le déchaussement. Cette procédure n’est pas indiquée pour recouvrir des racines et donne des résultats moins esthétiques (voir exemples dans les illustrations ci-dessous). La greffe gingivale de tissus conjonctif est une technique plus récente qui peut être utilisé dans la majorité des situations (pas toutes) et offre comme avantage la possibilité de recouvrir des racines dénudées de façon très esthétique (pratiquement invisible). De nouvelles techniques utilisent des membranes spéciales qui remplacent les tissus et favorisent la régénération de gencive. Le taux de succès des greffes de gencive est excellent et les bénéfices sont habituellement permanents. (À noter que ce succès est moindre chez les fumeurs) En tant qu’orthodontistes, nous ne faisons pas ces procédures.Si nous croyons qu’une telle intervention est indiquée, nous vous dirigerons à votre dentiste ou à un spécialiste (parodontiste) afin qu’il évalue la situation et fasse les recommandations thérapeutiques appropriées.

Indications

• Prévenir une perte de gencive additionnelle sur les racines présentant du déchaussement ou de la récession.
• Augmenter la gencive afin d’arrêter la progression du déchaussement.
• Diminuer ou éliminer la sensibilité des racines déchaussées.
• Améliorer l’esthétique en recouvrant les racines visibles.
• Diminuer la susceptibilité aux caries pouvant affecter les racines.

(A) Déchaussement modéré de la gencive des incisives inférieures. (B) Après une greffe de tissus conjonctif, le niveau et l'apparence de la gencive est normal et on ne peut pratiquement pas détecter la greffe. (Photos A et B, courtoisie, Dr K. Jarjoura) Comparez ce résultat avec une greffe de gencive autogène traditionnelle qui est beaucoup plus apparente. (C) Adulte ayant eu 4 greffes gingivales autogènes (indiquées par les flèches) pour éliminer des défauts de gencive.Ce type de procédure donne des résultats moins esthétiques

Greffes gingivales de recouvrement par tissus conjonctif

(A) Récession gingivale modérée affectant des dents postérieures. (B) 4 mois aprés une greffe de recouvrement par tissus conjonctif, les racines exposées sont recouvertes. (C) Déchaussement sévère sur une canine inférieure. (D) 10 semaines après la procédure chirurgicale. (Courtoisie, Dr K. Jarjoura)

Déchaussement sur des canines supérieures. (A) Récession gingivale sévère qui expose une partie importante de la racine. (B) Après une correction par greffe gingivale. la racine est recouverte. important sur une canine supérieure. (C) Récession modérée. (D) 3 mois après la greffe, l'esthétique est excellente. (Courtoisie, Dr K. Jarjoura)

(A) Déchaussement important d'une incisive inférieure. (B) Une greffe gingivale a permis de restaurer le niveau normal de gencive et recouvrir la racine (10 semaines après la greffe). (C)Racine d'une canine ayant perdu plusieurs millimètres de gencive. (D) Le tissus greffé se confond parfaitement avec la gencive environnante et procure une protection à la racine. (Courtoisie, Dr K. Jarjoura)

Greffes gingivales autogène

Les greffes autogènes donnent rarement des résultats aussi esthétiques que les greffes de recouvrement par tissus conjonctif. Il n'est pas nécessaire d'indiquer l'endroit des greffes sur ces photographies de différents cas, elles sont très visibles!

Les maladies parodontales

En construction…

Vous avez une bonne hygiène buccale? Si oui, à chacune de vos visites, vous pouvez participer à notre concours d”hygiène et courir la chance de gagner de nombreux prix.

Voici quelques un(e)s de nos récent(e)s gagnant(e)s. Félicitations!

Colombe

Cassandre

Florence

Samantha

Dawson

Francis

Laurie-Anne

Alyssia

Myriam

Caroline

Andréanne

Noémi

Stéphane

Christina

Amélie

Anne-Sophie

Mélissa

Mathieu

Sarah-Maude

Mégane

Pier-Anne

Jean-Simon

Lip and cheek irritation

• Parts of braces and orthodontic appliances may cause irritation to the soft tissues of the lips and cheeks especially at the beginning of treatment.
• Lips may become dry and chapped during winter months.
• You can apply lip balm, such as Lipsyl, Vaseline, etc. to reduce lip dryness.
• We will give you some special wax that can be applied on parts of the braces causing irritation to the soft tissues of your mouth.
• If discomfort and irritation are still problematic after a few days, communicate with our office so that we can determine if it necessary to see you earlier than what was originally planned.

Tooth sensitivity

• Teeth move when a light continuous pressure or force is applied to them.
• When pressure is initially applied to the teeth, it is possible that some teeth become sensitive for a few days following an adjustment visit.
• Sensitivity can also appear weeks after an adjustment as the teeth progressively move toward their final corrected position.
• The level of discomfort as well as its duration may vary variable between individuals. If you feel unusual or persistent pain and/or discomfort, call our office so that we can evaluate the situation and make the appropriate recommendations.

Abnormal dental movements

• Orthodontic appliances and braces are very precise but also fairly fragile appliances.
• Braces are designed to make teeth move in all directions (in 3D). Occasionally, one or a many teeth may seem to be moving in an abnormal direction. This is possible, especially in the early stage of treatment, when the braces may express only one direction of movement at a time. Be patient and everything should self-correct with time.
• However, unusual dental movements may occur when brackets brake or become loose, when an applied force is too strong or directed improperly (use your elastics only as instructed) or when wires are bent or damaged. If your see such changes in your mouth, call us so that we can decide if it is necessary to see you.
• If your are close to the end of your treatment and you notice abnormal tooth movements, call us so that we can evaluate the situation and avoid having to postone the removal of your braces.

Broken and loose appliances

Appliance and bracket parts causing irritation can be temporarily covered with wax.

• If part of a broken appliance (wire, bracket, band, etc.) can be removed, try to do it.
• Save the parts that you removed and bring them to your next appointment (bracket, tube, spring, etc.).
• If this is not possible, try to cover parts of the appliance causing the irritation with the special orthodontic wax that we gave you at the beginning of your treatment.
• In case of emergency, any soft material such as gum, gauze, a little cotton pellet or even silicone or wax ear plugs (available in any pharmacy) may be used.
• If the end of a wire is poking your cheek or gums and wax does not alleviate the problem, you can attempt to replace the wire by pushing it with an eraser at the end of a pencil.
• As a last resort, you may try to cut the irritating portion of a wire with a nail cutter or a pair of small cutting pliers.
• Please note that loose brackets and certain appliance breakage do not always have to be repaired immediately if they don’t cause discomfort.
• If your retainer is lost or broken, call us.
• When in doubt, do not hesitate to call us to describe the problem so that we can make the appropriate corrections.

• la respiration (rythme respiratoire, analyse des sons trachéaux),
• la mesure du débit aérien oro-nasal,
• la mesure du CO2 expiré,
• la saturation sanguine en oxygène,
• le ronflement,
• la fréquence cardiaque (ECG).

On peut aussi y mesurer : la position et les mouvements du dormeur, les mouvements oculaires (EOG – électro-oculographie) le sommeil; les différents stades de sommeil et la durée totale des périodes d’éveil et le nombre de micro-éveils, l’activité cérébrale (EEG – électroencéphalogramme), l’activité musculaire des jambes et du menton à l’aide d’un électromyogramme (EMG). Un oxymètre placé au bout d’un doigt permet de d’évaluer les variations du taux d’oxygène dans le sang qui se produisent pendant les épisodes d’apnées du sommeil et autres problèmes respiratoires. La ploysomnographie est essentielle pour confirmer un diagnostic, et elle permet de planifier le traitement en fonction de ce diagnostic et de suivre l’évolution ou la régression du trouble identifié. Elle permet aussi, lorsqu’elle est répétée après le début d’une thérapie, de vérifier l’efficacité du traitement en comparant les nouvelles valeurs à celles obtenues avant le début du traitement.

• L’apnée est définie comme étant une interruption complète de la respiration ou du débit aérien naso-buccal pendant 10 secondes ou plus.
• L’hypopnée est une interruption partielle (30%) du débit aérien. Elle correspond une diminution de la saturation sanguine en oxygène d’au moins 3-4% sur une polysomnographie mais il n’existe pas de consensus sur la durée de cet évènement mais plusieurs acceptent une durée de 10 secondes, comme pour l’apnée.

• de plus de 15 évènements/heure est signe de présence de la maladie,
• de plus de 30/hre devrait nécessiter un essai de traitement (CPAP – titration), peu importe les symptômes manifestés par le patient.
• inférieur à 30/hre; l’essai de traitement devrait se faire chez les personnes présentant des symptômes.